急性腦梗死診治分析與臨床護(hù)理

孫顯春

（吉林省榆樹(shù)市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理 吉林 榆樹(shù) 130400）

近年來(lái)，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。隨著新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，治療方面相對(duì)性取得了重大突破。大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。筆者總結(jié)日常工作經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劶毙阅X梗死患者診治與護(hù)理措施。

1 臨床用藥

腦梗塞急性發(fā)作期多住院治療，時(shí)間為半個(gè)月至一個(gè)月內(nèi)，以挽救生命為目的。急性發(fā)作期以西藥治療為主，因?yàn)槲魉幘哂衅鹦Э臁⒂兄委熱槍?duì)性的優(yōu)點(diǎn)。我院采用納洛酮治療急性腦梗死，取得了較好的臨床效果，用藥方法；在常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)用納洛酮2mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次，14天為1個(gè)療程，同時(shí)應(yīng)用20%甘露醇及其他改善腦代謝藥物。鹽酸納洛酮治療急性腦梗死，療效高，催醒作用快，患者用藥后10h神志清楚；鹽酸納洛酮起效時(shí)間快，未見(jiàn)明顯副作用。研究證實(shí)：腦缺血后CSF中β－內(nèi)啡肽（β－EP）升高，達(dá)正常人的2倍，此后隨著病情的緩解而逐漸低，增高的β－EP可能通過(guò)某種機(jī)制參與腦血管病損害的病理生理過(guò)程。納洛酮通過(guò)拮抗阿片受體而阻止EP對(duì)神經(jīng)功能的損害。另外，又有研究證明納洛酮可改變細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性，影響脂質(zhì)過(guò)氧化，穩(wěn)定溶酶體膜及抑制血小板聚集等，并且還能阻斷內(nèi)啡肽的過(guò)量釋放，從而保護(hù)受損的神經(jīng)元。

腦梗塞急性發(fā)作期的給藥途徑多采取輸液治療，因?yàn)殪o脈輸液能夠使藥物迅速作用于病灶，起到挽救患者生命的作用，所以在腦梗塞患者病情緊急，需要盡快將藥物送入體內(nèi)，或病人昏迷及其他情況導(dǎo)致不能口服藥物時(shí)應(yīng)輸液治療，一般輸液一個(gè)療程后，過(guò)了急性期則應(yīng)以口服用藥為主，以避免靜脈炎、輸液過(guò)快導(dǎo)致心力衰竭等等輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。科學(xué)的治療原則應(yīng)該是：能口服的藥物不要肌肉注射；能肌肉注射的藥物就不要靜脈輸液。

2 做好嚴(yán)密的觀察護(hù)理工作

2．1 一般護(hù)理：急性期應(yīng)臥床休息 取頭低位或去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，昏迷或有精神癥狀者應(yīng)加床檔防墜床。密切觀察病情 昏迷者建立特護(hù)記錄，體溫超過(guò)39℃可物理降溫，出現(xiàn)抽搐、呃逆、嘔血等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。昏迷病人3d病情平穩(wěn)后可給予鼻飼流食。保持呼吸道通暢及預(yù)防肺部感染 宜側(cè)臥勤拍背利于痰液的排除，同時(shí)也助于疏通氣血，加速恢復(fù)肺的宜發(fā)肅降功能。做好口腔護(hù)理 按時(shí)翻身按摩受壓部位，保持床鋪平軟干燥無(wú)皺，保持皮膚清潔干燥，便后及時(shí)用溫水擦洗臀部及肛周，眼瞼不能閉合者用鹽水紗布敷蓋眼部，以免角膜干燥而被損傷。病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

2．2 心理護(hù)理：急性腦梗死患者因?yàn)樵诙虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、口角歪斜等，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、自卑、絕望、抑郁等不良情緒，對(duì)此，我們的解釋工作尤為重要，詳細(xì)向病人講解治療的目的、方法、如何用藥等，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用UK溶栓治療的必要性、優(yōu)越性、迫切性和風(fēng)險(xiǎn)性。與患者交談時(shí)語(yǔ)氣柔和，語(yǔ)速中等，并輔以點(diǎn)頭、微笑等。在每次溶栓治療與護(hù)理操作前都向其說(shuō)明原因和目的，以求得配合溶栓治療。溶栓前正確采集檢測(cè)血標(biāo)本、監(jiān)護(hù)血象變化 如血小板、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血型、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等，以便嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。溶栓后2h左右，以及之后視需要每6h采集和送檢有關(guān)凝血及纖溶系統(tǒng)血液標(biāo)本。溶栓期間加強(qiáng)巡視，15－30min巡視1次，密切觀察詳細(xì)記錄皮膚有無(wú)淤斑、出血點(diǎn)，以及淤斑、出血點(diǎn)的大小、范圍，鼻腔黏膜有無(wú)出血，大便中有無(wú)隱血，呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)有無(wú)出血傾向等。出血情況的監(jiān)測(cè)對(duì)該疾病的治療及預(yù)后至關(guān)重要，若有不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以作調(diào)整處理。做好血壓及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的血壓情況，減少可能使血壓增高的因素。溶栓開(kāi)始前收縮壓超過(guò)180－200mmHg或舒張壓超過(guò)110－120mmHg，是導(dǎo)致溶栓引起出血的主要危險(xiǎn)因素，不宜溶栓治療，溶栓治療前后應(yīng)每10－30min測(cè)量血壓1次，發(fā)現(xiàn)異常，即作報(bào)告處理。急性腦梗死患者常合并有心臟病、心電異常，與預(yù)后有顯著的相關(guān)性，在溶栓過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)十分重要，護(hù)士應(yīng)該熟練掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、心律、心率變化及異常心電圖形，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)等情況 出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一。另外，溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞。所以護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化情況。在最初的24h每15－30min觀察1次瞳孔和意識(shí)，若在24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血或繼發(fā)腦梗死可能，應(yīng)立即報(bào)告，及時(shí)救治。

3 并發(fā)癥預(yù)防

有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行在病床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，有意識(shí)障礙者，應(yīng)按時(shí)翻身、拍背、被動(dòng)活動(dòng)肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營(yíng)養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預(yù)防肺部感染、肺栓塞、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。對(duì)于泌尿系感染、肺部感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不當(dāng)而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，部分臨床研究表明使用H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁，對(duì)上消化道出血并無(wú)預(yù)防作用，且堿化的胃液增加肺炎的發(fā)生率，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。近年推崇質(zhì)子泵抑制劑洛塞克或細(xì)胞保護(hù)藥物硫糖鋁等藥物預(yù)防治療效果好。