急性肌梗死患者發病先兆與護理措施

王淑蓮

（吉林省德惠市人民醫院電診科 吉林 德惠 130300）

急性心肌梗死病人很多是在下班回家后或睡眠時發病。因此，作為心臟病人的家屬，有必要了解心肌梗死的表現和發病的先兆，以便及時進行初步急救。

1 患者發病先兆

患者心前區疼痛常在安靜或睡眠時發生，疼痛難妨，持續時間長，口含硝酸甘油片仍不奏效，同時冷汗不止，煩躁不安，有瀕死恐懼之感。15%－30%的病人，疼痛可不在胸前，有的在上腹部，有的在頸部，有的在背部，往往令人作出錯誤判斷。而糖尿病人的急性心肌梗死，卻往往沒有疼痛癥狀，一開始即表現為休克或急性心力衰竭；有的急性心肌梗死病人發病時血壓下降，發生休克，病人這時往往面色蒼面，皮膚又濕又涼，脈搏細弱而快，尿量減少，神志模糊，嚴重時會昏迷；絕大多數急性心肌梗死病人起病1－2周之內發生心律紊亂。心律紊亂以室性多見，尤其是室性早搏，并可導致室顫；左心衰竭，常在發病最初幾天之內，同時伴有惡心、嘔吐和上腹疼痛，病后1－3天出現，體溫38℃－38．5℃，有時39℃。還有的病人表現為心絞痛加重。其發作的程度、持續的時間都比以往重，且時間固定，硝酸甘油不能使其緩角。心絞痛時還伴有惡心、嘔吐、冒汗、心律不齊等癥狀或血壓波動較大。

2 家庭護理措施

對病人出現急性心肌梗死，哪怕僅是懷疑時，都應按步驟進行初步急救和處理：就地平臥，即使倒在地上也不要搬上床；立即觀察病人頸動脈或股動脈的搏動。若心臟驟停應立即采取以下方面處理：給病人口含硝酸甘油片或嗅亞硝酸異戊脂；設法請急救醫生來診；若急救醫生來診有困難，或根本不可能請到，要在病人經過安靜休息、無明顯休克表現、脈搏跳動次數和節律均正常時，再設法轉送醫院。途中不要做不必要的搬動；有條件的要先給吸氧。

3 臨床診斷

急性心肌梗死可根據肯定的心電圖演變，血清酶升高，胸痛等臨床癥狀進行診斷。典型的臨床癥狀是出現嚴重而持久的胸痛，有時病史不典型，疼痛可以輕微或缺如，可以主要為其他癥狀。心電圖肯定性改變為出現異常，持久的Q波或QS波，以及持續24h以上的演進性損傷電流，這些肯定性改變出現時，僅依據心電圖即可作出診斷，不肯定性心電圖改變包括：靜止的損傷電流；T波對稱性倒置；一過性病理性Q波；傳導障礙；血清酶肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，開始升高和繼后降低，這種變化必須與特定的酶以及癥狀發作和采取血樣的時間間隔相聯系，心臟特異性同工酶的升高亦認為是肯定性變化，不肯定改變為開始濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力曲線；如出現肯定性心電圖演變和（或）肯定性血清酶變化，無論病史典型或不典型，都可診斷為明確的急性心肌梗死，心電圖有肯定性改變者，心肌梗死常屬于透壁性類型，急性心內膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段與T波改變也不很明顯，故主張依靠血清酶以肯定診斷；對有典型或不典型病史的病例，不肯定性心電圖改變持續24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，都可診斷為可能急性心肌梗死。

4 重癥監護

專人護理，嚴密觀察生命體征，及時發現病情變化，并報告醫生，以便第一時間給予治療和處理，并嚴防并發癥的發生。嚴密觀察血壓 觀察有無合并癥，血壓不穩定者應每隔10min監測血壓1次，血壓平穩后，根據病情可延長測量時間。無合并癥者每隔1－2h測量血壓1次。心電監護，床旁備好除顫儀，動態觀察ST－T波改變，以了解心肌缺血狀況。護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監護儀連續監護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發現心率的變化，盡快協助醫生采取有效措施，若發現嚴重的心律失常、室顫、心臟停搏者，及時采取有效的搶救措施，進行急救處理。對患者進行心電監護時，電極位置一定要固定正確緊密，檢查導聯線連接是否牢固，防止患者翻身時電極片脫落，妥善放置好各類導線，血壓袖帶應按時松綁，以免長時間測血壓時，被側肢體循環障礙及患者不適。嚴密觀察患者的液體出入量情況，注意觀察患者顏面、四肢水腫情況，為患者輸液時控制滴速及液體量，避免增加心臟負荷。使用利尿劑時注意觀察并記錄尿量，防止低血鉀發生，并評估心功能等級及轉歸。

5 討論

根據以上典型的臨床表現，特征性的心電圖改變，以及實驗室檢查發現，診斷本病并不困難，但自開展再灌注治療（即溶栓治療，冠狀動脈腔內成形術）以來，應爭取早診斷，早治療以取得好的治療效果，由于冠狀動脈血栓急性堵塞導致的急性心肌梗死，往往發病急驟，癥狀嚴重，但不一定為典型胸痛，病人因癥狀重來院就診早，心電圖可發現超急性期高尖T波或明顯ST段抬高，含服硝酸甘油后，ST段不下降，排除非一過性冠狀動脈痙攣所致，雖然血清酶尚未到升高時間，即可根據臨床癥狀和最初心電圖進行再灌注治療，一些病人原有心絞痛病史，近期癥狀加重，可有典型胸疼，疼痛持續時間較心絞痛持續時間長或程度重，心電圖表現為ST段下降，無典型的心肌梗死表現，這類病人可能見于嚴重冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變或斑塊破裂形成不完全堵塞性血栓，引起不穩定性心絞痛或心內膜下心肌梗死，也可進展為Q波性心肌梗死，故對此類病人應嚴密觀察癥狀，動態觀察心電圖，血清心肌損傷標記酶的變化，以免漏診，對突然出現上腹部，頸部，咽部，下頜或牙齒疼痛，而無局部相應的病癥者也應警惕本病，特別是老年病人突然發病，原因不明的休克，嚴重的心律失常，暈厥，心衰或較重的持續性胸痛或胸悶伴有惡心，嘔吐，出汗者，應考慮本病的可能，對以上病人均應密切觀察心電圖及血清心肌損傷標記酶的改變，以免漏診，心電圖為左束支傳導阻滯，預激綜合征和安裝永久起搏器者，易掩蓋心肌梗死的圖形，或出現假梗死圖形，此時應仔細觀察ST－T的動態演變，結合臨床及血清心肌損傷標記酶升高，可做出急性心肌梗死的診斷，青年人患急性心肌梗死者雖少見，但近年來有上升趨勢，并且起病急，亦應警惕該病的發生。

［1］ 王峰，李琴，湯小青等．急性心肌梗死患者臨床診斷與護理回顧性分析．中華心血管病雜志，2010，10：67