經尿道汽化電切加電切術治療良性前列腺增生(附631例報告)

王克己

河南省安陽市第三人民醫院泌尿外科 455000

我院自2007年9月～2013年1月應用經尿道前列腺汽化電切(TUVP)和經尿道前列腺電切術(TURP)聯合治療良性前列腺增生患者631例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

臨床資料:本組患者631例，年齡53－93歲。平均71歲。病史2個月～15年，平均5年8個月，術前均有膀胱頸口梗阻癥狀。分別依據術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、直腸前列腺指診、經腹B超和尿流率測定診斷為BPH。前列腺重量按公式“W=左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05”計算，平均重量 54.8g(26.5－151.8g)。其中 421 例(66.7%)合并心腦血管、慢性支氣管炎肺氣腫、糖尿病及腎功能不全等疾病。76例術前有尿潴留史。19例行恥骨上穿刺造瘺(SPC)，未行SPC及未留置尿管者PVR為0～800ml，平均86ml。

治療方法:采用CIRCONACMIF25.630o連續灌洗汽化電切鏡、鏟狀汽化電極和單純電切環，在監視器下操作。汽化切割功率240～260W，電切功率100～120W，電凝功率60～80W，以5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液為沖洗液，沖洗液高度為50～60cm。對前列腺重量＞80g者術中常規靜脈滴注3%氯化鈉溶液200～300ml;對手術時間＞90min者，靜脈滴注速尿20mg及地塞米松10mg。在連續硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，取截石位。直視下置入電切鏡，觀察三角區及左右輸尿管口位置與增大腺體特別是與中葉的關系，注意有無憩室、腫瘤、結石等疾病，了解后尿道、精阜位置及前列腺增生形態，測定膀胱頸部至精阜的距離。三葉增生而中葉明顯者，應用鏟狀汽化電極先于中、側葉連接部即4－5點及7－8點切至精阜部，深達包膜及顯露膀胱頸部的環形纖維，從而形成一“V”字形縱溝(標志溝)將中葉孤立而分豁切除之;雙側葉增生明顯者，于6點處切出標志溝。于12點處薄層淺切并向11、1點擴切，逐漸增加切割深度遠達精阜平面，顯露白色包膜，沿包膜和腺體間汽化切除，形成由頸部向遠端6點精阜方向靠攏的弧形深溝，隔離側葉組織與包膜的關系，然后分豁切除雙側葉。汽化切割時，腺體組織部分被汽化，大部分被切割成條塊狀，切除組織通過沖洗進入膀胱。最后改用單純電切環仔細切除精阜周圍的腺體即前列腺尖部，使精阜平面形成一圓洞狀，將鏡鞘退至精阜附近觀察頸部及腺窩，電凝活動出血，后唇抬高明顯者，可將頸部5－7點充分修切切開膀胱頸纖維環，深至見到脂肪組織。用ELik沖洗器吸出膀胱內碎塊組織，膀胱沖水后拔除鏡體，測試排尿是否通暢。術后留置F18－22三腔氣囊尿管，氣囊注水20～30ml，一般不作牽引。持續膀胱沖洗1d，然后間斷膀胱沖洗3－5d拔除尿管。

結 果

本組患者手術均順利，無手術死亡病例。手術時間20～110min，平均56min。切除前列腺組織重量9－107g，平均36g。

術后3－60個月隨訪，IPSS由術前30.2±5.0降至術后10.5 ±3.5(P ＜0.01)。最大尿流率由術前7.5 ±0.5ml/s升至術后17.5±4.5ml/s(P＜0.01)。QOL 由術前 5.4 ±0.5 分降至術后1.7 ±0.5分(P＜0.01)。術后 PVR29.5 ±12.1ml明顯低于術前167.5 ±25.7ml(P ＜0.05)。

討 論

在手術操作過程中，應首先注意解剖標志的識別，如輸尿管口與增生前列腺之間、精阜與外括約肌的關系［1］。認真穩妥地止血是手術成功的關鍵，也是初學者感到最棘手的問題。切割速度要適中，過快時汽化效果差出血將增多，切割過程中，一般出血重復切割即可止血，明顯出血時應及時電凝止血，防止視野不清盲目切割造成穿孔。

尿道外口或尿道狹窄是術后常見并發癥之一，其發生原因有:①鏡鞘直徑與尿道或尿道外口直徑相差較大時，術中過度擴張引起尿道或尿道外口損傷;②置入鏡鞘時及手術操作動作粗暴反復推拉損傷尿道或尿道外口;③術前長期留置尿管，尿道感染及手術時間長;④術后放置較粗導尿管并適當牽引雖能起到保證沖洗、引流和壓迫止血效果，但尿道黏膜受壓壞死難免并且因尿道分泌物難以引流可增加感染并發尿道狹窄。應用相應的預防措施能減少此并發癥的發生:①術前估計通過鏡鞘困難病例選用相應的尿道擴張器逐步擴張尿道，對尿道外口狹小病例術前先予腹側切開而后置鏡，不能勉強;②術中經常向鏡鞘涂抹潤滑劑，減少摩擦損傷，熟練操作技術縮短手術時間會減少損傷發生;③術前長期留置尿管患者若合并泌尿系感染，應先行恥骨上膀胱造瘺待控制感染后再行手術;④術后放置與尿道相適應的硅膠導尿管，以減少組織反應。

總之，TUVP聯合TURP是對有癥狀的BPH患者安全有效的外科治療方法。隨著器械設備條件的日益改善，其學習曲線的縮短，技術水平的提高，目前各種手術近、遠期并發癥已明顯降低［2］。但作為一個泌尿外科醫師來說要合理選擇手術適應證，努力提高操作技術水平，術中術后嚴密監測，注重術后效果隨訪仍是十分重要的。

1 韓振藩，李冰清.泌尿外科手術并發癥.北京:人民衛生出版社，1993:419－420.

2 葉敏，朱英堅，王偉明，等.經尿道前列腺電切術汽化術的并發癥分析.中華泌尿外科雜志，2006(27):563－566.