常見肺粟粒性病變HRCT診斷

趙軍 馬超

河南大學淮河醫院影像科 河南開封 475000

粟粒性病變是胸片常見的病變，主要表現為肺的多發結節。這些具有特征性的結節一般都很小，直徑通常都在1－3mm，邊緣銳利。大約有80多種病變可以表現為粟粒性病變，高分辯CT(HRCT)較胸片更能準確觀察肺實質、肺彌漫性病變，胸片不能定性時，HRCT可以發現某些重要征象從而達到定性診斷的目的。HRCT主要優勢之一在于它能夠顯示結節的分布與次級肺小葉的關系，這對于鑒別診斷非常重要。本文描述三種分布方式:小葉中心型，淋巴管周圍型和隨機分布型。

小葉中心型位于氣道區，通常氣道結節邊緣模糊，胸片上呈假粟粒結節狀。然而某些病例表現與真正的粟粒結節病變難以區別，因而本文也包括這種病變。小葉中心結節遠離胸膜并且呈分支線狀分布。這兩個特點是這種病變的主要鑒別點。小葉中心型分布結節常見于過敏性肺炎和某些感染性病變。

淋巴管周圍型結節主要分布于肺間質，即支氣管血管束周圍、小葉間隔、胸膜下區和小葉核心結構。HRCT易于顯示其位于胸膜下區，雜亂片狀分布。結節病大多呈這種分布。隨機分布型結節分布均勻一致，常見于彌漫性肉芽腫性感染性病變(結核、真菌感染)和血源性轉移。

資料與方法

收集本院自2008年－2010年肺粟粒病變患者45例，其中經肺活檢確診30例。隨訪復查15例。本組病例均行HRCI掃描，與臨床及病理相符39例。其中過敏性肺炎5例，粟粒性肺結核6例，肺感染17例，肺轉移瘤9例。

討 論

過敏性肺炎:過敏性肺炎是由于吸入了各種有機粉塵中的抗原而引起的肺變態反應性疾病。臨床上分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期為暴露于抗原幾小時后，影像學特征為肺實變。亞急性期是由于反復急性發作形成的，表現為間質淋巴滲出、邊緣模糊的肉芽腫和細支氣管炎，此時可見微結節病變及磨玻璃樣密度增高影。慢性期主要為肺纖維化。如果沒有明確的過敏源暴露史，亞急性期和慢性期病變將難以診斷。過敏性肺泡炎時邊界不清的肉芽腫和急性肺泡炎形成的結節圍繞小葉中心。HRCT能顯示廣泛分布的小葉中心結節，直徑小于5mm。對于某些病例，這是其惟一的特征性表現。肺功能異常常見于肺部有磨玻璃密度陰影的病例，而僅有小葉中心結節的病人無肺功能異常。慢性期多數結節消失。有時可見多期病變同時存在。

肺感染:小葉中心結節，常為片狀分布，多見于細菌或病毒性肺炎。少數情況下分布彌散類似粟粒狀病變。據我們的經驗，這種病例的病原體多為病毒，如巨細胞病毒或水痘－帶狀皰疹病毒。這種病變在HRCT上顯示邊界清晰的結節，呈小葉中心分枝線狀分布，也可以見到空洞性結節及融合性病變。結節病是原因不明的系統性病變。大多數病人累及縱隔及雙肺，并且接近50%的病人無癥狀。肺部病變常自行消散。但有些會發展為肺纖維化。主要的組織學特點為非干酪性肉芽腫，多位于肺間質。胸片所示的細小結節、網狀結節或腺泡樣結節極少為真正的粟粒結節。HRCT所示的結節通常為不規則形，為淋巴周圍型分布，也可以見到磨玻璃密度影及支氣管血管束、小葉間隔不規則增厚。磨玻璃密度病變代表肺泡炎或多發微結節。淋巴結增大也是常見病變。也可以見到葉間裂多發結節。同時，當出現葉間裂多發結節時也提示結節病可能。塵肺是吸入無機粉塵所引起的一組病變。矽肺和煤工塵肺是由于長期暴露于硅晶粉塵及煤粉塵中導致的。兩者在X線片上的表現相似，不易區分。X線片上表現為多發結節樣病變，以上葉為重。肺實質多發結節在CT上持續存在，并可見鈣化。結節邊界清晰，2－5mm大小，大于5mm的結節少見。雙肺散在分布，主要分布于上肺野，特別是肺后部胸膜下區更常見。

粟粒性肺結核:粟粒性肺結核是指原發或繼發性結核結核菌的血源性播散。病人免疫力常下降。早期診斷困難。胸片對診斷非常重要，但是敏感性低(59% －69%)，典型表現出現較晚，因而胸片可能正常或無特征性表現。HRCT可早期診斷，表現為多發的邊界清晰的結節，呈隨機分布。結節大小通常小于5mm，多數為1－3mm。HRCT上結節大小及數目與臨床病程無明確相關性。有時也可見到較大的孤立性結節，這些結節可以是幾個小結節的融合。HRCT通常可見到不規則片狀磨玻璃密度，是多發微小肉芽腫或水腫的表現。大約有半數病人有結核病史，腹部臟器也可受累，特別是免疫力差的病人。也可并發少量胸腔積液及縱隔淋巴結腫大。在出現發燒、肺內隨機分布的結節及相應表現時，HRCT可以早期做出診斷。

轉移瘤:肺轉移瘤根據原發腫瘤的不同可以有多種X線表現。粟粒性結節在血源性轉移瘤中并不常見。富含血管的腫瘤好發，如腎細胞癌、乳腺癌、甲狀腺癌等。有時并不能發現原發腫瘤，而胸部結節樣轉移是其惟一表現。結節多發，大小均一，提示大量癌栓同時釋放入血。結節分布隨機。與粟粒性肺結核比較，轉移性結節通常直徑較大(大于5mm)。也可以見到大結節，有時這種大結節就是原發腫瘤，HRCT有時可見到連接成線狀或網狀的病變，這是由于腫瘤沿瘤周血管束擴散或瘤栓形成導致支氣管血管束增厚形成的，胸腔積液及淋巴結增大常見。

HRCT可以縮窄肺粟粒性病變的鑒別診斷范圍，對于某些病例，根據結節的分布，再結合胸片及臨床特點，可以得出明確的病因學診斷。