淺談根管治療的成功與失敗

王建紅

云南省安寧市人民醫院口腔科 650300

根據以往報道，根管治療的成功率相當高，如strindberg(1956)報告成功率為83%，Ing－te(1965年)報告為94%，Hady等(1970年)報告為90%，Kerekes與Tronstad的報告為91%。盡管根管治療的成功與失敗需要有清楚的界限，而目前對根管冶療怎樣才為失敗，國內外仍無一致的定論。但都應建立在全面檢查評估的基礎上為原則?，F就根管治療成功的標準以及失敗原因綜述如下。

根管治療成功的標準

我國現階段遵循的根管治療成功的標準是：無癥狀和體征，咬牙合功能正常，有完整的咬牙合關系，X線片顯示根充嚴密合適，尖周透射區消失，牙周膜間隙正常，硬板完整;或無癥狀和體征，咬牙合功能良好，X線片顯示根尖周透射區縮小，密度增加。目前關于其成功的標準存在以下幾種觀點。

很多人認為在根管治療后，牙齒具備足夠的臨床功能，即沒有臨床癥狀和保存了經過治療的牙齒，便可認為"成功"。

有些醫生則采用更為嚴格的標準來判別根管治療的成敗。所用方法是在根管治療后拍攝X線牙片以鑒證其結果。當X線片顯示根尖組織并不正常，或者未能在預定時間內恢復正常者，根管治療便視為失敗。直至X線片顯示牙周韌帶正常，治療方算成功。采用這種準則的是1983年英國根管治療協會的建設。

某些情況下，治療的結果需列為可疑或不能斷定類別。一些病案中，X線片顯示治療后牙根尖損害減少，但役有完全康復;或者牙片并未見異常，但仍能持續發生或演變為不明確的癥狀，這些都被認為是不明顯的失敗跡象。因此，不少病例是不能簡單地列為成功或失敗范圍內。

治療后的X線照片檢查，也會因醫生而異。產生差異的原因，有部分是技術問題。例如：照射的角度和曝光的情況，亦有可能是對X線片和臨床發現的理解失誤。有研究報道在解釋和判斷根管治療術后X線片對其錯誤率較高。經審核驗證在6人審核中達成一致意見者有4人，僅占65%。在Eggink(1984)的研究中，審核X線片而達成一致意見的則占76%。

若以組織學的標準判定成敗，成功率將大大下降。Bryrvolf(1987)的研究報告指出在119顆經過根管治療的牙齒中，只有9%的組織完全恢復。然而，她指出另有2%有康復趨勢。在一段時間內，經過根管治療的牙齒，牙根尖周組織會持續出現慢性炎癥。因此，有建議根管病患者復診時間應達4－5年。亦有病例在治療后10年或更長時間才能發現治療失敗。

迄今很多研究指出，放射線損害使根管治療的成功率大大降低。受放射線損害的牙齒如要康復，必須對牙根尖部的炎癥和骨吸收癥狀治愈，或促其部位的骨再生。使用氫氧化鈣作為充填劑修復損害，正待進一步的研究。Kerekes等(1989)的研究報道，在治療放射線損害的牙齒時，使用氫氧化鈣作為根管內的充填藥物，能提高治療的成功率。

根管治療失敗的原因：失敗的標準是無癥狀和體征，咬牙合有輕度不適，X線片顯示根尖周透射區變化不大;或有較明顯癥狀和體征，不能行使正常的咀嚼功能，X線片顯示根尖周透射區變大或原來尖周無異常者出現了透射區。

在實際臨床工作中，即使遵守基本的治療原理，亦有可能治療失敗，這可能發生在每一個治療階段［2］。在如下階段和操作下容易導致失敗。

診斷階段：術前的判斷不準確，可能導致治療失敗。例如：①并發牙周病的情況;②髓腔無牙髓;③未能發現術前出現的裂縫;④牙體形態的變異;⑤慢性根尖炎合并根尖囊腫，囊腫未給予徹底摘除。

制備階段的技術問題便會導致治療失敗。首先是髓腔的開通，根管治療是不同于其他牙病治療，許多步驟難以在直視下進行。因此，術前應結合直接檢查和X線牙片研究患牙的特點，包括：牙的外形、牙根結構、根管的數目、根管的長度、彎曲方向及程度;根管口和根尖孔與牙髓腔的關系，側支根管是否存在以及所在部位、牙髓腔的位置與大小，牙髓腔與咬合面的距離以及有關病理情況等，只有了解了以上患牙的情況，才能在治療過程中做到心中有數。不同的牙齒，選擇開髓的部位就不一樣，如果開髓位置選擇不當，根管制備的器械就很難進入根管。另外還有洞口大小要合適，一般以祛除髓室頂后，不妨礙器械進入為準。另外還有洞口太大將牙體組織切割過多，易致牙折裂，太小則妨礙操作，不易將髓腔清理干凈。

根管制備階段中常見的錯誤，會導致治療失敗。根據各牙根管不同的情況，選擇正確的根管預備方法很重要。stringberg(1985)指出，即使牙髓壞死的牙齒，只要限于對根管進行器械處理，失敗的比率亦會降低。因此，應避免過度使用器械。根管制備的目的是維持根管的長度和形狀，使根管形成一個向根尖收窄的圓錐形，盡量收窄根尖的尖端，以及將根尖維持在原來的位置。常見的錯誤有：根管側穿，損失工作長度以及割開根尖、根管內折斷器械、根管內形成臺階等。

根管消毒方法的選擇。根管消毒方法主要有藥物消毒、電解消毒、超聲消毒及激光消毒、最常用的是藥物消毒。根管消毒的藥物很多，要把抗感染、止痛、控制滲出、誘導根尖發育完成的作用作為首選標準。另外還要根據藥物特性選擇不同的封藥方式。許多根管治療藥物均有抗菌作用，可以殺滅細菌的藥物，同樣可以殺死活組織，從而形成一個助長細菌繁殖的環境。如果是暫時封固藥物，要選擇密封好的材料，最常用的是氧化鋅丁香油酚黏固劑，封閉較嚴密。如用牙膠封固，雖然易挖出，但密合度及強度均較差，最好不用。

根管充填的時機，一般認為根管預備和消毒后，如無自覺癥狀，無明顯叩痛，無嚴重氣味，無大量滲出液和無急性根尖炎癥狀，即可充填根管。但如果過早或封藥時間過長，對根管封藥后狀況判斷失誤，也會造成充填失敗。

一般在根管治療充填階段出現的錯誤，將導致充填材料密度不足，出現空隙以及充填材料溢出根尖。根管的充填材料溢出根尖時會撞擊牙周韌帶，導致治療失敗。研究顯示，在過分充填根管的牙齒中，治療失敗的發生率比充填材料不足(欠充)者為高。盡管在根管治療已較好的完成后，仍需注意預后護理。如果不為根管治療后的牙齒作咬牙合保護，有可能導致牙折。所以需要用樁柱為修復體固位，必須小心設計，充分考慮自身所受咬牙合力以及作為基牙額外所承受的力量的大小，以避免出現牙折的情況，同時也會造成修復體的失敗。

總之，在根管治療工作中正確的臨床診斷和X線片觀察，以及每一步操作的細致、準確是影響治療成敗的關鍵。

小結：通常情況下，根管治療的成功率較高，通常在80%以上［3］。盡管根管治療的成功與失敗需要有清楚的界限，而目前對根管冶療怎樣才為失敗，國內外仍無一致的定論。我國現階段遵循的根管治療成功的標準是：無癥狀和體征，咬牙合功能正常，有完整的咬牙合關系，X線片顯示根充嚴密合適，尖周透射區消失，牙周膜間隙正常，硬板完整;或無癥狀和體征，咬牙合功能良好，X線片顯示根尖周透射區縮小，密度增加。根管治療盡管成功率較高但也存在諸多導致失敗的因素，在根管治療工作中要正確進行臨床診斷和X線片觀察，做好操作的細致、準確是影響治療成敗的關鍵，進一步提高其成功率。

1 王夢華．根管治療成功與失敗的評價及影響因素［J］．中國民族民間醫藥，2011，6(10)：48 －50．

2 陳慧霞．根管治療失敗83例原因分析［J］．中國實用口腔科雜志，2011(5)．

3 杜艷敏．根管治療失敗的原因及對策［J］．中國實用醫藥，2010(33)．