充血性心力衰竭的治療研究近況綜述

彭潔

兵器工業地五五研究所衛生所 吉林長春 130000

充血性心力衰竭(以下簡稱CHF)是臨床上比較常見的危重病癥。是因為心肌泵血不足而造成的系統缺血、靜脈系統瘀血的一種臨床綜合征。現將充血性心力衰竭治療研究的近況綜述如下。

洋地黃類藥物的應用:開始小劑量洋地黃治療CHF以來，取得了很好的療效。減少洋地黃中毒。對于洋地黃類藥物的藥理機制進行了研究。認為該藥作用于心肌細胞膜。抑制Na－KATP酶的活性。從而抑制了Na－K交換，促進了Ca－Na交換。這樣血漿內的Ca及終池里的Ca、進入心肌細胞內增多，有利于機動球蛋白的形成，加強了心肌收縮力。洋地黃藥物的安全度較窄，越接近機體的中毒量，其藥理作用－強心作用越顯著，且其治療的有效劑量個體差異較大。肝腎的機能狀態對洋地黃藥物在血中的有效濃度的影響也很大。有人應用放射免疫分析法測定血清地高辛濃度，對機體洋地黃濃度進行動態血液動力學監測。這樣既能發揮洋地黃類藥物的最大效能，又可以減少洋地黃中毒。有人觀察了某些藥物對洋地黃類藥物在體內貯留的影響。乙胺碘呋酮可阻礙洋地黃藥物的排泄，所以兩藥同時應用時，洋地黃的用量宜小。洋地黃類藥物已應用多年，如今仍是臨床上治療CHF的首選藥物。

利尿劑的應用:CHF時，由于前、后負荷加重，采用利尿劑常常獲得良好的效果，CHF時心肌收縮力減弱，反射性地引起交感神經興奮(通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器)。這樣就促使小動脈收縮，加重了心臟后負荷;另一方面交感神經興奮，腎臟入球小動脈收縮，激活了腎素－血管緊張素－醛固酮系統促進了鈉的潴留，通過垂體后葉的反饋調節，釋放抗利尿激素增多，引起了水的潴留，這樣就加重了心臟的前負荷。在利尿劑應用方面，一般首選噻嗪類中效利尿劑和保鉀類利尿劑合用。這樣既可以達到利尿的目的，又克服了一般利尿劑容易造成低鉀的弊端。速效利尿劑如速尿容易引起低鹽，一般不作常規使用。在水腫較重非用強效利尿劑不能奏效時，常應用口服鉀鹽來補充。現常應用鉀鎂同補，光補鉀不補鎂不易使血鉀提高到機體正常水平。對于低排血量心衰，利尿劑的效果不好，容易導致心排量下降。使用利尿劑時還應當防止導致血液濃縮及高尿酸血癥對機體的有害影響。

擴血管藥物的應用:許多嚴重的CHF的病人常常在擴血管藥物治療的配合下使病情得到緩解。但對于延長病人的生命有所爭議。擴血管藥物可以降低心臟的前、后負荷，使心輸出量增多。有報道應用硝酸酯類和肼苯達嗪類治療CHF取得了良好的療效，并建議兩藥聯合應用。硝酸酯類如消心痛可擴張靜脈，這樣可以減少回心血量，減輕心臟前負荷。但其擴張靜脈血管作用常引起頭痛、頭脹。肼苯達嗪可擴張小動脈，達到減輕心臟后負荷的目的。這樣兩藥合用即可減輕心臟前負荷又可減輕心臟后負荷。硝普鈉既可以擴張動脈，又可以擴張靜脈，但要適當調整滴速。硝普鈉可以和多巴胺聯合應用。這樣可以防止硝普鈉降低血壓的作用，又可以增強心肌收縮力，減輕心臟前后負荷達到糾正CHF的目的。現應用的a受體阻滯劑治療CHF，療效顯著。a1受體阻滯劑哌唑嗪對a1受體有高度選擇性(大于600倍)，而不同于其它經典的a－腎上腺素能拮抗劑。給藥時由于a2受體不受影響，故去甲腎上腺素、心率及腎素釋放的增加。a1受體的主要功能是使小動脈收縮。由于哌唑嗪抑制了a1受體作用，從而達到擴張小動脈的目的。CHF時由于腎缺血，反射性引起腎素分泌增加，激活了a2球蛋白轉變成血管緊張素1(十肽)，又在轉換酶的作用下轉變成了血管緊張素2(八肽)。血管緊張素2具有很強的收縮血管的作用。這樣就加重了心臟的后負荷，使CHF不能逆轉。血管緊張素2不但可以加重心臟的后負荷，它又通過激活產生醛固酮，使鈉水潴留加重前負荷。應用血管緊張素轉換酶抑制劑治療CHF，收到了很好的效果。長效血管擴張劑，作用較持久，長期用藥患者耐受良好且無明顯副作用。近些年有廣泛應用鈣離子拮抗劑治療CHF。該類藥物對心肌的抑制作用較弱，并有強烈的擴張冠狀血管的作用，利于改善心肌的供血;另外對周圍小動脈血管也有擴張作用，從而減輕心臟的后負荷。另外，a受體阻滯劑亦廣泛用于治療CHF。

其它正性肌力藥物的應用:近些年除了應用洋地黃類藥物治療CHF以外，還對其它非洋地黃類正性肌力藥物的強心作用進行了深入研究。B受體興奮劑如多巴胺、多巴酚丁胺可通過激活CAMP，并激活蛋白激酶的作用，使ATP合成增多，從而加強心肌收縮力。但多巴胺常引起心率增速、增強心肌耗氧量，這樣對衰竭的心臟不利。多巴胺用量偏大常可使心律失常加重，而多巴酚丁胺在這方面優于多巴胺。多巴酚丁胺系B腎上腺素能興奮劑，正性肌力作用較強，致心律失常副作用較少。另外有人研究，人體胰島a細胞分泌的胰高血糖素也具有很強的正性肌力作用。綜上所述，抗CHF治療不外乎增強心肌收縮力，降低心臟前后符合三個方面。對某些難治性CHF聯合應用多種療法可收到顯著效果。但在臨床中，這些療法還應當和治療原發病結合起來，積極糾正促成CHF的諸多因素，如離子紊亂、酸堿平衡失調、感染、心肌耗氧量增多、機體能量耗竭等。配合使用激化液，增強心肌糖原儲備，改善心肌膜電位的不穩定性，收到了較好的效果。相信在不遠的將來，抗CHF治療將會有更大的進展。