試述張仲景治肺八法

曾榮繁

重慶市忠縣中醫院 404300

醫圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書，是我國現存最早的一部研究外感疾病和內傷雜病的臨床醫學專著。它的出現確立了祖國醫學的辨證論治之先河，對祖國醫學、特別是臨床醫學作出了重大貢獻，故被后世譽為醫方之祖、治療雜病之典范。筆者重溫該書內容，認為仲景在辨證論治中的治肺方法，一直指導著后世醫學的臨床實踐。點滴體會、不揣冒味，以示管見。

肺主氣、司呼吸，主宣發肅降;通調水道，主治節，外合皮毛，開竅于鼻。其脈下絡大腸，與大腸相表里。肺為五臟六腑之華蓋，虛如蜂巢，肺為嬌臟、不耐寒熱，秋毫難犯，因此，不論外邪內傷均可致肺臟疾病。《傷寒雜病論》中治療肺臟疾病的論述甚詳，粗略歸納有如下八法。

宣肺散寒法：即宣通肺氣、表散寒邪之法。適用于風寒束表、肺氣失宣之證。《傷寒論》35條："太陽病、頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風無汗而喘者，麻黃湯主之"。仲景根據《內經》"因其輕揚之"之意立辛溫發表、宣肺散寒法，而創制麻黃湯。方中麻黃桂枝宣肺散寒，解表祛邪，杏仁苦溫而利肺氣，與麻黃配伍，則增強宣肺利氣，平喘達邪之功，甘草調和諸藥。在服法上："不須啜粥"，以"取微似汗"為度。《素向．咳論》云"皮毛者，肺之合"。即以微汗而啟毛腠，宣肺達邪之旨。若令汗"如水流漓"，以致肺氣大泄，則失"宣散"之旨。后世《和劑局方》的三拗湯，《濟生方》的華蓋散均承此義。

溫肺化飲法：即溫宣肺氣，散寒化飲之法。適用于寒飲內停之證。《金匱．痰飲病篇》："沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細幸，以治其咳滿"。此條即是該法的體現。仲景首創"病痰飲者，當以溫藥和之"。方中以干姜為主，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕;細辛溫肺散寒，助干姜治其已聚之飲，茯苓健脾滲濕，以杜其生痰之源，共為輔藥;佐以五味子收斂肺氣以止咳，并配以細辛一散一收，散不傷正，收不留邪，且防細辛耗散傷肺，使以甘草和中，調和諸藥。諸藥合用，散中有收，開中有合，標本兼顧，共湊溫肺化飲之功。《傷寒論》40條、41條的小青龍湯;《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》的射干麻黃湯等均為本法之意。證之臨床，凡外感風寒，內停水飲，肺失宣肅、或肺中伏匿之寒飲，以致咳喘癥者，用之則驗。

清瀉肺熱法：即清瀉肺中實熱之法，適用于肺熱壅盛之證。肺為嬌臟，不耐寒熱。外感熱邪，或寒邪人里化熱，邪熱壅肺，灼液為痰，或郁傷氣血，以致邪熱痰瘀壅塞氣道。仲景宗《內經》"熱者寒之"之意，治當清瀉肺熱。《傷寒論》63條、167條："發汗后(下后)不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯"。而創制麻杏甘石湯。是本法的具體體現。在臨床上，小兒肺炎、慢支炎伴感染等出現的咳逆胸滿、煩渴痰黃，鼻翼煽動，舌紅苔黃，脈浮數或滑數等證，在本方清瀉肺熱的基礎上加減，每獲良效。方中以麻黃配大劑石膏為主藥，相須相約，清熱透邪，宣肺平喘，且石膏用量較大，一則清瀉肺熱，二則監制麻黃之辛溫。故本方被后世視為治療邪熱壅肺證之祖方，廣泛運用于兒科，內科的肺熱咳喘證之中。

《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方："《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿、胸中甲錯，是為肺癰"。本方仍是該法的體現，是治療肺癰之專方，一直沿用至今。

降肺利氣法："即降利肺氣之法，適用于肺氣上逆之證"。"肺為華蓋，職司清肅"。肺性肅降是肺的重要生理特性。肅者，清肅也，降者、下降也，二者關系非常密切，無論外邪內傷致肺此功能失調，非但氣不下降，而且通調水道功能失調，水液無以輸，遂成停飲之患。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》12條"咳而脈浮者、厚樸麻黃湯主之"。厚樸麻黃湯證，即是飲邪挾熱上迫，肺氣噴郁之證。此條文敘癥較少，需與(《千金要方．咳嗽門》)十八卷互參。其書所載："咳而大逆上氣、胸滿，喉中不利如有水雞聲……厚樸麻黃湯方"予以降肺利氣治之。本條所述脈"浮"字，既言脈象，又指病機。徐忠可謂："咳而脈浮、則表居多，但此非在經之表，乃邪在肺家氣分之表也"。由此可知，浮脈雖為表，而邪在上焦脈亦浮，今飲踞肺家氣分，系邪盛于上而病近于表也。厚樸麻黃湯降肺散飲，下氣治咳平喘。本方降中有宣，開中有闔，散中有斂，雖苦降清利，但有小麥以護脾胃，不致戕伐胃氣。確乃降肺利氣、散飲祛邪之良方。

證之臨床，肺氣上逆，有寒、熱、虛、實之別，亦有挾痰挾瘀之異，治療時在降肺利氣的基礎上兼施散寒、清熱、補虛、攻實、祛痰、化瘀諸法。肺脈下絡大腸，與大腸互為表里。如腸腑實，可致濁氣上干，肺氣上逆之咳嗽。仲景采取上病治下，而用大承氣湯(《傷寒論》213、244條)，峻下熱結，通腑瀉熱。啟后世通腑降肺之法，為治肺實證另辟一徑。故清代醫家吳鞠通宗之意，而創制宣白承氣湯治痰熱阻肺，腑有熱結之證。

瀉肺逐邪法：即瀉逐肺中實邪之法。適用于痰濁、水飲、實熱阻肺之證。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》5條："肺癰、喘不得臥、葶藶大棗瀉肺湯主之"。6條"肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香酸幸，咳逆上氣，喘鳴返塞，葶藶大棗瀉肺湯主之"。《金匱．痰飲咳嗽病篇》20條"支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之"。肺為嬌臟，可凈可虛，一物不容，毫毛必咳，虛如蜂巢，無論痰濁、水飲、或是實熱之邪，均致肺竅宣肅失職，諸癥便作。仲景宗《內以》"實者瀉之"之旨，施瀉肺逐邪之葶藶大棗瀉肺湯治之。方中葶藶苦寒，能開瀉肺氣，瀉水逐痰，恐其猛瀉而傷正氣，幫佐以大棗之甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。服藥以微利為度，則痰濁水飲實邪由下竅而出，則病愈矣。

溫肺御寒法：即溫養肺臟，祛除寒邪之法，適用于肺氣虛之證。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第2條："肺痿吐涎沫不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之"。仲景宗《內經》："寒者熱之""虛者補之"之意，而制甘草干姜湯。方中干姜溫肺胃之陽，炙甘草益肺胃之氣，正合辛甘化陽之旨。本方被后世醫家視為治療肺氣虛寒咳嗽喘證之祖方。其功效后世方書多謂溫益肺氣，實則暖胃益氣而溫肺。本證雖以肺中虛寒為直接病因，然五行生克制化之理，以培土生金。故經云："胃者，水谷氣血之海"，陽氣不足當溯源陽明。《金匱輯義》曰：此癥雖云肺中冷，其源未嘗不由胃虛乏，故主此方。蓋大病差后喜唾者，主以理中湯意略同。由此說明溫肺法以治取陽明為溯本之道，故后世醫家王肯堂在《證治準繩》中創制了治療肺氣虛冷的著名方劑溫肺湯，亦實出仲景意。此外，在《金匱．痰飲咳嗽病篇》之中的苓甘五味姜幸湯，功主溫肺散寒，蠲飲止咳，亦屬本法。

滋肺養陰法：即滋養肺陰之法，適用于肺陰之足，肺燥津枯這證。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》3條"火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之"。肺臟凈潤，喜潤惡燥。若火氣熱灼肺胃，以致土、金無液以濡，發為肺痿。證見咳逆，咽喉干燥，舌紅而干，少苔，脈虛數或細數。經云："燥者濡之"。仲景宗旨而制滋肺胃之陰的麥門冬湯。本病癥見于肺，而其源實于胃，胃陰不足，肺津不化，土不生金。故方中重用麥冬，滋肺胃之陰以清虛熱為君，以人參、粳米、甘草、大棗，培后天以益肺金為臣。胃津充沛，則火自斂，金不受灼，則喘嗽自平，佐以半夏下氣化痰，用量極輕，與大隊清潤之品配伍，則不嫌其燥。后世培土生金之法，皆肇于斯。如《證治準繩》的麥門冬飲，五味子湯;喻家言《醫門法律》的清燥救肺湯，皆取本方立法之真髓而創制。

補益肺氣法：即指補養肺氣之法，適用于肺氣虧損之證。《金匱．血痹虛勞病篇》14條："虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之"。方后又云："于小建中湯內加黃芪一兩半…………及療肺虛損不足"。《素問．五臟生成篇》曰"諸氣，皆屬于肺"。《素問．六節臟象論》又云："肺者，氣之本"。即指肺主呼吸，主人身之氣，倘因內外諸損，肺主氣之功衰頹，因損及宗氣，使之虛乏，則為"諸不足"癥見。"四肢沉重，骨肉酸疼，呼吸少氣，引動喘乏，腹滿氣急，腰背強痛，心中虛悸…………"(《千金要方》)實即肺脾兩虧之證。肺為諸氣之主，脾為生氣之源。肺脾氣虛，則一身之氣皆衰。《內經》云"形不足者，溫之以氣"，"衰者補之。"仲景宗《內經》之旨，制本方專培肺脾之氣。中土健，化源足，則肺金自復。五行生克制化，土虛木乘，不僅乘土，且反侮金，致土金愈虛。黃芪建中湯妙在佐以芍藥酸苦瀉木，使土本無犯，木金無忤，則有助于土金自興。以示后世醫家抑木培土生金之法。方中黃芪雙補肺脾，固衛氣，肥腠理，則全身諸絡脈之空虛自得以實。此外，《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方中，載炙甘草湯治"肺痿涎多，心中溫溫液液者"。此證因心脾雙損，進而肺金無由以生，終致肺憊葉萎。仲景制炙甘草湯，本以補益心脾為意，廣而用之，施于肺痿治療中，實乃培土生金和補火生土而生金之補益法，為后世醫家間接補益肺氣法以示范。

綜上所述，《傷寒雜病論》治肺臟病證，不外虛實兩端，在治法上概括為八法。虛者正虛，實者邪實。虛者多由勞倦、七情、臟腑內傷而致。表現為肺氣不足，肺臟虛寒，或肺陰虧損，治以補益肺氣，溫肺散寒，或滋養肺陰。實者多由六淫、痰濁、水飲、實熱、瘀血諸邪犯肺所致。致肺失宣降，肺竅閉阻，治宜宣肺達邪，降肺下氣，瀉肺逐邪，清肺瀉熱等。此外，肺臟病癥的辨證，多虛實相雜，標本兼見，仲景在上述諸法之中，尚體現"實中求虛、虛中求實、標本兼顧"之妙用。這些對肺臟病證的治療方法，被后世醫家所推崇，迄今仍有其重要的指導意義。