膽汁返流性胃炎的辨證論治

詹紅學

湖北省紅安縣高橋鎮衛生院 438407

膽汁返流是產生慢性胃炎的病因之一，此因幽門括約肌功能失調，膽汁返流入胃，胃黏膜受損引起炎癥。截斷膽汁返流，消除返流區粘膜炎癥，是防治慢性胃炎的一大重要措施。祖國醫學認為，膽與胃同屬六腑，功能化水谷，行津液，二者在生理與病理上關系密切。正確運用膽胃相關理論，可以指導膽汁返流性胃炎的治療。現將筆者粗淺認識闡述如下。

胃者“倉廩之官”，主受納、腐熟水谷。其功能泄而不藏。胃與脾同守中土，胃司受納，脾主運化，一納一運，化生精氣;脾升胃降，又為陰陽升降之樞紐。《中藏經》說:“胃氣壯，五臟六腑皆壯。”甲木要靠戍土栽培，胃氣盛則膽氣沖和。

如果熱郁少陽，飲食不節，煙酒無度，勞倦憂慮等引起氣機升降失序。若肝木不升則克脾土，脾氣不升則肝郁失疏;膽木不降則胃土受制，胃氣不降則膽汁返流;膽胃不和有虛實之分，實者又有膽逆犯胃、胃病及膽之不同。膽逆犯胃，由于邪熱郁結于膽，膽氣不主升發，橫逆犯胃所致。正如唐宗海所說，膽中相火“亢烈則清陽遏郁，脾胃不和”。胃病及膽，如《素問·氣厥論》所說“食亦”，胃移熱于膽，膽氣郁結化火，致膽胃熱郁，影響食物消化吸收，出現多食而瘦等癥.虛者主要由于胃氣虛或胃陽虧，或胃陰不足，導致膽氣失養，相火偏亢，出現口苦、胃痛、納呆、乏力、脈細等癥。李東垣在《脾胃論》中認為:“甲膽……，主生化周身之氣血，……稟氣于胃，胃虛則膽溫熱生長之氣不足。”

膽汁返流性胃炎的辯治

膽汁返流性胃炎常是經纖維胃鏡檢查發現的。患者大多以口苦、嘔吐、惡心、胃脘痛、腹脹、噯氣、嘈雜等膽胃關系紊亂為主要表現。祖國醫學對本病發生的認識，主要由“膽逆”、“胃氣逆”，膽胃升降失常所致，屬胃脘痛、嘔吐、嘈雜等范疇。關于本病的治療，《內經》指出“下胃氣逆”、“閉膽逆”、“調其虛實，以去其邪”，此仍可作為臨床治療本病的圭臬。現將膽汁返流性胃炎的辯治歸納以下六型。

1.膽氣犯胃膽主疏泄，內寄相火。由于郁勃嗔怒，疏泄失職，氣機郁滯，犯胃則嘔吐苦水，并可見口苦，胃脘脹痛，飽悶不適，功撐連脅，噯氣泛酸，舌苔薄白，脈弦。治以疏膽安胃，方用自擬柴胡、枳實、白芍、花椒、半夏、茯苓、甘草等組成。柯韻伯云:“柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣升而行春令。”故有樞泄肝膽作用，枳實理氣，白芍止痛，半夏、花椒和胃降逆，茯苓、甘草甘淡和胃，全方共奏疏膽安胃，理氣止痛之功。如痛甚加川楝子、延胡索;嘔吐加竹茹、生姜;氣滯甚加香附、青皮;便秘加栝樓仁、大黃;納差加谷麥芽、山楂。

2.膽胃郁熱膽寓相火，稟氣于胃。若膽失和降，氣機郁滯，相火肆虐，易成膽胃郁熱之癥。癥見胃脘熱灼疼痛，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口苦口干，舌苔黃膩，脈弦數。治當泄熱和胃。方用自擬丹梔清膽湯。由丹皮、梔子、桑葉、白芍、黃連、吳萸、橘紅、茯苓等組成。方中丹皮入血分，梔子入氣分，合白芍、桑葉清涼疏泄膽經郁火，泄木即為安土，茯苓和胃，橘紅理氣，加左金丸辛開苦降，清泄肝火，肝膽郁火得清，陽氣生發，胃土安寧。病久不愈，郁熱未清者加烏梅、川楝子制膽安胃。葉天士曾論烏梅，謂“梅占春光，花發最早，得少陽生氣，非酸斂之收藥，《內經》所謂酸苦泄熱也”。

3.痰熱內擾膽病相火內熾，氣機郁結，三焦水液內聚成痰，痰火膠結，膽胃不和。癥見胃脘脹痛，心煩口苦，嘔吐痰涎苦水，舌苔黃膩，脈弦滑。方用黃連溫膽湯加減。常用藥有黃連、竹茹、枳實、茯苓、半夏、陳皮、栝樓皮、姜汁、旋覆花、代赭石、甘草等。吳昆《醫方考》謂:“膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常侯，故曰溫膽。竹茹之清，所以去熱;半夏之辛，所以散逆;枳實所以破實，陳皮所以消滯，生姜所以平嘔，甘草所以緩逆。”旋覆花、代赭石和胃降逆，加黃連、栝樓皮、姜汁辛開苦降，化痰清熱。俾膽火清泄，痰飲蠲除，胃氣和降，膽胃調和。

4.食積失和飲食不節，傳導失職，食積腸胃，郁而成熱。胃腑積滯聚集，膽氣因之失疏。癥見噯腐吞酸，口苦納呆，胃脘痞脹疼痛，舌苔垢膩，脈滑。治以和胃消食，理氣清熱。方用自擬蘇連和中飲，由陳皮、枳實、砂仁、山楂、谷麥芽、萊菔子、蘇梗、黃連組成。陳、枳、砂、楂、谷、麥、萊等消積導滯，理氣寬中。清代張秉成云:"痞堅之處，必有伏陽;積郁之凝，必有痰滯。"故有黃連散結清熱，茯苓、半夏燥濕化痰，胃腑通降，膽氣自疏。

5.脾胃虛寒飲食失節，勞倦過度，以致脾胃虛寒，膽木失于疏泄。癥見胃脘隱隱作痛，泛吐清酸苦水，納呆便溏，四肢欠溫，舌淡苔白，脈弱無力。葉天士說:“木既犯胃，胃受克為虛。”提出“制木必先安土”。他極力推崇黃芪建中湯，并云:“經言勞者溫之，損者益之，建中甘溫，令脾胃清陽自立，中原砥定，無事更遷。”若痛甚時，可加良附丸溫中止痛。若脾胃虛弱，肝膽郁熱，癥兼見嘔吐酸苦，嘈雜似饑，舌苔薄黃，脈弦細者，亦可采用葉天士補太陰泄少陽一法，常用藥有人參、茯苓、焦術、炙草、陳皮、白芍、丹皮、桑葉。

6.脾虛胃痛胃為陽土，以陰為用。葉天士說:“木火無制，都系胃汁之枯。”可見胃陰虛虧，可致膽火肆逆。癥見胃脘疼痛，并有燒灼感，口干口苦，心煩不安，舌紅少津，脈細而數。治以養陰益胃。方用自擬烏梅養胃湯，藥用烏梅、白芍、沙參、麥冬、石斛、川楝子、炙草。方中沙參、麥冬、石斛養陰益胃;白芍、烏梅合炙草緩急止痛;川楝子疏泄氣機。全方甘涼濡潤以養胃陰，俾津液來復，膽胃通降。