牙齒隱裂的臨床分析

朱禹東

北京市海淀區武警總醫院口腔科 100039

病因

牙隱裂的致裂因素復雜，經多方研究可歸納為以下幾點:①牙齒結構的薄弱環節和牙齒自身發育缺陷是引起牙隱裂的內在條件:隱裂牙好發于咬頜面的窩溝區，在牙體結構中窩溝釉板是牙齒發育階段的鈣化結合區，也是牙齒發育遺留的缺陷區，其抗裂強度差，是承受正常頜力的集中部位。所以在窩溝底部，牙頜力的水平向分力可以對牙齒產生劈裂作用，從而導致牙隱裂的產生。此外不良的咬頜運動也可引發牙齒隱裂，Ratcliff 等研究發現具有前伸和側方運動牙頜干擾的后牙，隱裂的可能性比無牙頜干擾者大2 ～3 倍。②牙齒隱裂的發生與牙位具有相關性:普遍學者認為隱裂牙發生于上頜第一磨牙最多，在整個牙列中，上頜第一磨牙萌出時間早，位于咀嚼的中心位置，要比其它牙齒承擔更大的牙頜力，因而發生的隱裂較多。而在Eakle 等的報道中，下頜磨牙的隱裂發生率最高:下頜磨牙隱裂牙發生率為48%，上頜磨牙為28%，上頜前磨牙為16%，下頜前磨牙為6%，其他牙齒為2%。③牙齒形態異常(牙尖斜面)是隱裂發生的內在條件:當窩溝區兩側的牙尖斜面受到來自對頜牙尖的水平向頜力作用時，原本薄弱的近遠中窩溝區易于出現應力集中現象，而產生裂紋。所以牙尖斜面越陡，其產生頜力的水平向分力越大，形成過大的側向力，牙齒發生隱裂的機會也會增大，磨牙兩牙尖之間的近遠中窩溝內是隱裂好發部位。④創傷性牙頜力是隱裂發生的重要致裂因素:隨著年齡的增大，牙齒經受長期磨耗，會改變牙冠原有的解剖結構，多數患牙可見磨耗不均勻的高陡牙尖，這樣即便在正常咬牙合時，所產生的水平向分力也會增大，形成創傷性牙頜力，使窩溝底部的釉板向牙本質方向進一步加深、加寬，形成隱裂［4］。中老年患者，由于牙尖磨耗較多且不均勻，更能產生創傷牙頜力，因而隱裂牙發病率最高。⑤牙體充填治療因素:充填材料的大小與牙隱裂的發生具有相關性，充填治療時祛除過多的牙體組織，會降低牙齒對外力的承受能力，牙體易發生隱裂，有研究表明Ⅱ類洞型充填后的牙齒其隱裂發生率是Ⅰ類洞型的3 倍。Rattcliff 等也認為大面積的牙體制備［6］，增加了牙隱裂的風險。各種充填修復材料的理化性質不同也可削弱牙本質的強度而導致牙隱裂的發生，如有研究認為，經銀汞合金充填的牙齒發生牙隱裂的原因可能與齲洞的深度而不是銀汞合金的凝固膨脹性有關;邊緣嵴存在有充填物的牙比無充填物的牙發生隱裂的概率要高得多。⑥其他因素:Brown 等研究表明，牙隱裂與溫度相關，50℃左右的冷熱循環即可引起隱裂紋;Bajaj 等發現男性患者牙隱裂的發生率略高于女性，可能與男性頜骨上的肌肉較女性發達有關。牙隱裂患者多為中老年人，根據Udoye 等報道隱裂牙的發病率在40 ～50 歲年齡段者居多。

診斷

對于牙隱裂的診斷，多依據臨床表現和輔助檢查，但是隱裂牙與牙髓炎和根尖周炎具有相似的臨床表現，在臨床實踐中，單從臨床表現并不能完全將其鑒別，且易誤診。當不能明確病因，且咀嚼粗糙或纖維性食物時，伴有輕微、模糊的間歇性疼痛時，就應懷疑牙齒隱裂的可能。咬頜痛是牙隱裂的典型特征，是一個可靠的診斷指標，且疼痛與咬頜力呈正相關，即咬頜力越大，產生的疼痛越明顯。這是因為在隱裂牙承受壓力時，牙體沿裂紋方向分離，致使牙本質小管內液體的流動，刺激牙髓牙本質復合體而引起的。但是牙隱裂的臨床癥狀主要與裂紋的深度和范圍有關，輕者可致咬頜不適，重者會出現尖銳和短暫的疼痛，從牙隱裂的深度判斷:隱裂牙可分為牙釉質隱裂，僅表現為溫度刺激敏感;牙本質淺、中層隱裂，臨床可表現為對冷熱酸甜刺激有過敏癥狀，并常伴有牙髓炎或根尖周炎的癥狀。王嘉德于1994 年詮釋了早期牙隱裂的診斷標準:①輕度咬頜不適，遇冷熱一過性敏感，咀嚼時有突發性銳痛。②牙齒有不同程度的繼發齲，牙面有裂隙，但牙冠完整。③無牙髓炎或根尖周炎癥狀。而晚期牙隱裂的臨床表現，則多與牙髓炎和根尖周炎相似。

如前所述，單從臨床表現對隱裂牙進行診斷和鑒別是不確切的，對于隱裂牙的高度懷疑者，輔助檢查是更加可靠的診斷手段。咬頜試驗和染色法是臨床中最常使用的輔助檢查方法。近年諸多輔助檢查方法被應用于臨床，Ratcliff S 試用超聲技術對隱裂牙進行診斷，此外還有染色加光導纖維口內透照法及色度學技術等輔助檢查方法。值得一提的是Clark DJ等于2003 年研究認為，牙科顯微鏡在放大16 倍時可以有效的看到隱裂紋，且顯微技術和染色技術聯合應用可大大提高隱裂牙的檢出率，且有助于確定隱裂紋的深度及走向。應用X 線輔助檢查隱裂牙有時可見到牙周膜間隙增寬，或相應的硬骨板增寬或骨質出現透射區，但X 線檢查只對長期且涉及根尖周病變的隱裂牙有效，因此這一方法對于隱裂牙的早期診斷并不確切，沒有明顯的特異性。

治療及預后

臨床多采用綜合治療的觀念，并在在整個治療期間要反復多次調整咬牙合，避免咬頜創傷。對無明顯癥狀、隱裂表淺、且牙髓活力正常的患牙，首先進行調牙合治療，以減少側向力。通過調頜祛除隱裂紋，制備洞型，便于進行復合樹脂充填，其充填材料的黏接力和聚合應力具有防止隱裂紋加深的作用，Signore A 認為75%的患牙經復合樹脂充填后，在6 年內不需要進行根管治療。但是充填治療并不是完整而可靠的治療手段，有研究表明，調和患牙，雖然降低或消除了咬頜接觸，但咀嚼較大食團塊時仍然具有發生牙齒隱裂的可能性，且任何材料都不能恢復天然牙齒所具有的抗折狀態。對于隱裂較深的患牙，在對隱裂深度及牙髓活力作出判斷的基礎上，可采取根管治療，并在治療過程中進一步調整咬和關系，以減少患牙的側向力，平衡整個牙齒的牙頜力分布。從長期效果觀察，應以制作全冠修復為宜，根管治療雖可解除由牙齒隱裂導致的牙髓性疼痛，及根尖周并發癥，但防止隱裂的進一步加深，則應以全冠修復為主。臨床中，也有一些學者主張應用正畸帶環作為隱裂牙的保護裝置，但是正畸帶環只可作為暫時性保護措施，如隱裂牙出現牙髓炎癥狀，可在正畸帶環保護下完成根管治療，然后再行全冠修復。因為根管治療是一個長期的治療過程，且在治療中會增加牙冠隱裂發展成全牙齒縱裂的危險性，用正畸帶環可作為治療中的過渡性保護措施，便會避免此類情況的發生。有報道，經根管治療后應用全冠修復的方法，于治療2 年后的保存率為85．5%。Tan L 給出了隱裂牙治療后的療效判定標準:①成功:無自覺癥狀，完全恢復咀嚼功能，X 線片示牙周及根尖周組織正常。②失敗:牙體折裂，有各種不適癥狀，牙周組織紅腫，咀嚼疼痛、乏力。對于牙隱裂的治療，在臨床工作中并不能取得滿意的治療效果，牙齒隱裂的預后與隱裂深度、癥狀以及臨床治療方法有很大關系。一般認為隱裂若達到牙槽嵴以下，即使根管治療后行使全冠修復，也多伴有牙周組織炎癥，預后很差;陳舊性隱裂牙要比新近隱裂牙預后差;伴有牙髓或根尖周癥狀的隱裂牙要比無癥狀的隱裂牙預后差［6］，但患者就診時多已伴隨牙髓炎或根尖周炎的癥狀，這就使得治療成功率大大降低;而且在臨床中，男性患者普遍比女性患者的預后更差，這或許是因為男性患者有著更為強大的咬頜力，以及在生活中并不太注意保護治療效果。筆者認為，最好的治療不及最好的預防，預防才是根治牙齒隱裂的最佳辦法。

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