急性腦血管病常見并發癥的常規護理與康復探討

劉文慧 楊 華 趙 霞

（山東省萊蕪市人民醫院 山東 萊蕪 271100）

腦部血液供應障礙引起的腦部疾病的總稱。臨床以急性腦血管疾病多見。其病理變化為腦血管突然破裂或突然閉塞，從而造成該血管支配區域腦組織的功能障礙。臨床上表現為中風不語、半身不遂等，稱為“卒中”或“中風”。輕者經過3～6個月逐漸恢復，可以生活自理，甚至可從事病前的工作；重者昏迷、死亡、或遺留嚴重的后遺癥，甚至需長期臥床，最終死于肺部感染、褥瘡等并發癥。本文我們對急性腦血管病常見并發癥進行了常規護理與康復探討，分述如下：

1 臨床資料

我科2009年12月～2010 年12 月收治150 例急性腦血管病患者。其中男90例，女60例，年齡39～78歲，平均67歲。均經CT 證實為急性腦血管病變，其中腦梗塞85例，腦出血37例，蛛網膜下腔出血18例；其中并發上消化道出血18例，肺部感染45例，水電解質失衡30例，尿潴留及泌尿系感染34例，便秘58例。

2 護理措施

2．1 加強基礎護理。體位護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24h后如不繼續出血，可給不多于250毫升米湯、牛奶流質易消化的飲食，病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食米飯、油煎、水果、辣椒等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。

2．2 心理護理：患者對疾病缺乏正確認識的前提下，易產生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。減輕心理壓力和負擔，提高訓練興趣，增強戰勝疾病的信心，配合我們做好康復護理［1］。

2．3 用藥指導：嚴格遵醫囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等，遵醫囑補鉀、輸血及其他血液制品［2］。纖維多的蔬菜水果。按摩與鍛煉，排便時按壓天樞穴（臍旁2寸）。平時經常做緩慢腹式呼吸促進腸蠕動。藥物治療可予番瀉葉泡茶（每次2g）或者麻仁丸6g，每日2次。對已發生便秘，煩躁不安者應肛塞甘油栓、開塞露或低壓灌腸。

2．4 急診常規護理：有條件者移入神經內科重癥監護病房（NICU）進行觀察和救治。觀察意識和瞳孔變化。定時呼喚患者或進行疼痛剌激，以了解患者的意識狀況；通過觀察瞳孔變化以判斷有否腦疝。觀察呼吸頻率、節律、幅度，口唇及四肢末端顏色；保持頭呈側位；機械通氣者應調整好呼吸機各項指標及觀察運轉情況，定時吸痰，以保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。定期監測血壓及觀察四肢末端溫度和顏色。進行心電監護以觀察心率、節律和心電圖的各種波幅變化。建立和保持輸液通道，以保證隨時應用藥物。必要時留置胃管、尿管。

2．5 昏迷的護理：腦血管病患者出現昏迷時提示病情危重，其護理質量關系到搶救的成功率。因此，昏迷的護理在腦血管病患者急性期的救治中起著重要的作用。

2．5．1 常規護理：生命體征的觀察：定時測量和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。?？魄闆r的觀察：觀察患者對外界刺激和言語信號的反應，以及肢體對疼痛刺激的反應，記錄意識、瞳孔和眼球運動的變化。保持室內溫度和濕度，防止患者著涼并發呼吸道感染；定時進行通風和紫外線空氣消毒，防止病房內交叉感染。

2．5．2 預防并發癥：皮膚護理：將患者放置于氣墊床上，做到床單平整，清潔，無皺褶，中單下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮膚干燥和清潔。骶尾部、雙側髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置氣枕或氣圈。每1～2小時翻身1次，對于受壓部位的皮膚定時使用50%乙醇按摩，防止褥瘡發生。眼部護理：雙眼或單眼閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，防止異物落入；定時涂以0．5%金霉素眼膏，防止角膜潰瘍；雙側眼瞼結膜水腫者，定時用0．25%氯霉素眼液滴眼，防止感染?？谇蛔o理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出現口腔炎癥者給予1∶5000呋喃西林液清潔口腔；出現口腔粘膜白色分泌物者，提示有真菌感染，給予4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔；出現口腔潰瘍者，給予1%雙氧水清潔創面，并行紫外線照射治療。保持呼吸道通暢：盡量采取側臥位，平臥位時頭應偏向一側，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時應立即用吸引器吸干凈，防止誤吸和窒息。預防泌尿系統感染：尿失禁或尿潴留的患者應給予氣囊式留置尿管，每4小時開放1次；每日使用1∶5000呋喃西林液250ml沖洗膀胱1～2次；每日沖洗會陰部1次；每周更換一次性尿袋兩次。飲食護理：給予鼻飼勻漿飲食，每日熱量維持在1500～2000卡，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管一次。保持大便通暢：對于應用緩泄劑仍不能排便的患者，隔日給予開塞露納肛促進排便，仍不能奏效者可給予小劑量低壓不保留灌腸。

2．5．3 康復性護理：基本體位：患者平臥位時，頭部與軀干均應呈一條直線，面部略朝向偏癱側。肩部和髖部各用一個枕頭稍墊高，使上肢保持稍外展位，肘關節在枕頭上伸展。下肢伸直，膝關節稍屈曲，足底放置支架、沙袋或棉墊。側臥位時，癱瘓側上肢保持肩外展位，上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿勢；下肢保持適當屈髖和屈膝體位，在膝關節處和外踝處置氣枕，保持足背屈的體位。每2小時給予患者翻身一次，側臥位時可在肩部和腰部放置枕頭。肢體的被動活動：患者平臥，由護士對肢體的各個關節進行被動運動，定時進行肩部外展，屈髖關節，伸屈肘關節、腕關節、指關節、膝關節和踝關節，各個關節活動每日3～5次，每次20分鐘。促醒護理：經常呼喚患者的名字，給予言語信號刺激；定期指導家人對患者肢體和全身皮膚進行按摩，增加外界刺激；給予患者雙耳放置袖珍收放音機的耳機，以言語和音樂共同促醒。

2．6 癱瘓的護理：癱瘓是腦血管病患者最常見的的癥狀，正確護理有利于預防并發癥和肢體功能的恢復。

2．6．1 偏癱的護理：根據患者偏癱側肢體肌力的情況制定護理等級，注意偏癱側肢體的正確體位，保持大關節和手的功能位。肌力在Ⅳ級左右的患者，可以在扶持下行走，給予一級護理扶持入廁，并注意預防摔跤。肌力在Ⅲ級以下的臥床患者需放置床檔，以防患者自行翻身或坐起時墜床。對偏癱側肢體肌力III級以下的患者，應定時協助翻身和進行肢體被動運動。對意識清楚患者，每日協助保持坐位數次，如為右側肢體偏癱患者，應訓練左手使用餐具或練習寫字。根據患者意識和肌力情況可在發病后數天后進行肢體功能鍛煉；腦出血患者一般應嚴格臥床2～4周，在發病1周左右，如病情允許，可在床上進行肢體康復訓練。對于合并失語的患者每日可進行簡單的言語訓練。對于情緒低落的患者應積極開展心理護理，鼓勵患者進行肢體功能鍛煉，并訓練生活自理的能力。

2．6．2 四肢癱瘓的護理：保持正確的體位，平臥時在肩部和髖部放置枕頭或棉墊，側臥位時使上肢呈肩關節外展、肘關節和腕關節伸直的姿勢，下肢稍屈髖、屈膝和踝關節背屈。每1～2小時翻身1次，定時對骨隆起部位皮膚進行按摩。吞咽困難的患者給予鼻飼勻漿飲食，保證充足熱量和水分的攝入。尿潴留或失禁者給予留置尿管，每4小時開放1次，每日沖洗膀胱1～2次，每周更換一次性尿袋2次。合并意識障礙的患者，注意頭偏向一側，做到定時扣背和吸痰，防止口腔內分泌物或嘔吐物誤吸。每日上、下午對患者的肢體進行被動活動各1次，每個關節活動3～5次，每次活動時間10～20分鐘。意識清楚的患者每日可進行坐位訓練數次，并根據患者的病情進行四肢癱的早期康復訓練。

2．6．3 球麻痹的護理：對于構音障礙者，應耐心聽其表達意思，必要時請其用文字表達。對于嗆咳者，應教會患者或其家屬如何進食，如用吸管飲水，進食糊狀食品，在坐位下飲水或進食。對于吞咽困難者，應留置胃管給藥和進食；在恢復期訓練進食。口腔和鼻咽部分泌物較多者，應及時協助吐出或吸出。每2～4周更換鼻飼管1次。

2．7 上消化道出血的護理：上消化道出血是腦血管病常見的合并癥。小量出血時僅表現為嘔吐或胃管內抽出咖啡樣胃內容，大量出血時可嘔吐鮮血，并可能出現失血性休克，應給予緊急處理。

常規護理 患者平臥，頭偏向一側，小量出血患者下頜處放置一次性墊巾、彎盤，大量嘔血的患者床旁準備洗臉盆或水桶，收集嘔吐物。定時測量和記錄脈搏、血壓、心率，有心率加快者可給予低流量吸氧。出血期間禁食水藥，對于大量嘔血的患者迅速建立靜脈通道，有血壓下降者配合醫生抗休克治療。對于出血量較大的患者立即檢查血常規、血型和做交叉配血試驗。

2．8 褥瘡的護理：褥瘡是腦血管病患者因護理不當最常發生的并發癥，易在發病后24小時之內和2～4周發生，可引起嚴重感染加重病情。因此防治褥瘡對于護理來講顯得尤為重要。

2．8．1 預防褥瘡的皮膚護理：對于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴格執行1～2小時翻身1次的制度，做到動作輕柔，嚴禁在床上拖拉患者，以免發生皮膚擦傷。保持床單平整，做到無皺褶、無渣屑，及時更換被尿便污染的尿布或中單。保持皮膚清潔，每日上下午背部護理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身時對骶尾部和骨隆起部位進行按摩。對于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動翻身床。

2．8．2 褥瘡的護理：當受壓部位出現皮膚發紅、腫脹變硬時，應避免該部位繼續受壓，局部涂以2%的碘酒或0．5%的碘伏，每日數次。當皮膚發紅區出現水泡時，在無菌操作下抽出水泡內液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以的0．5%的碘伏，每日數次，保持創面干燥。當水泡部位出現表皮破損時，局部涂以0．5%的碘伏，每4小時1次；創面可用新鮮雞蛋內皮貼敷，促進表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1次，每次15～20分鐘。當表皮出現壞死，形成潰瘍，面積逐漸擴大，并深達皮下組織時，局部給予3%雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創面，局部涂以0．5%的碘伏，保持創面干燥。每日換藥1次，每次換藥時用75%乙醇消毒周圍皮膚。當潰瘍深達肌肉組織時，需做局部清創手術，術前對創面分泌物做細菌培養和藥物敏感試驗，術后全身應用抗生素，創面用凡士林油紗覆蓋，每日定時換藥。

3 討論

急性腦血管病大多發生于中老年人，其發生率及死亡率均較高。據我國流行病學調查，腦梗塞發病率為93／10萬，患病率112／10萬；腦出血發病率為81／10萬，患病率為112／10萬［3］。作為一名護理人員我們要認真細致地觀察病情，如發病后數小時或數天而發生的應激性潰瘍，應該觀察嘔吐物和排泄物的量、顏色和性狀；患者發病后機體抵抗力下降，加上臥床咳痰無力或過去有支氣管炎和其他肺部疾患，容易發生肺部感染，臨床表現為不同程度發熱、心率加快、呼吸加快、痰量增多，甚至膿痰或黃痰，肺部可聞及水泡；向病人及家屬介紹有關疾病的基本知識，尤其是知道如何避免誘因，防止再次出血，指導病人如何自我控制情緒，保持健康樂觀的心理狀態，避免激動及突然用力，控制血壓，使血管保持在較穩定的水平，以免血管再次破裂；教會病人家屬測量血壓的方法，每日定時監測血壓，發現血壓異常波動應及時就診；調整飲食，避免高膽固醇及刺激性食物，調整不良飲食習慣，教育病人戒煙戒酒，避免突然用力過猛；指導病人及家屬進行康復功能鍛煉的具體方法，保持肢體功能位。鼓勵病人增強自我照顧的意識，通過康復鍛煉，盡可能恢復生活自理能力，并可預防并發癥；長期臥床病人我們應觀察受壓部位，皮膚的顏色，防止褥瘡發生；病人及家人介紹腦出血的先兆癥狀，如出現嚴重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動不靈、口齒不清等表現應引起重視，及時就診。告訴病人家屬若再次發生腦出血時現場急救處理措施，如使病人保持鎮定，松開緊身的衣服，維持呼吸道通暢，撥打急救電話等［4］。所以急性腦血管病病人并發癥較多，病情變化快，我們不僅要認真細致地觀察病情，并且對出現不同的并發癥給予相應護理措施，以利于提高病人的治愈率，降低死亡率。

［1］ 高麗萍，霍春暖，張雅靜等．早期康復訓練對急性腦梗死患者功能恢復的影響．中華護理雜志，1999，34（7）：393

［2］ 高少茹，林惠卿，林秀蘭．臥位護理在偏癱中的應用．實用護理雜志，1998，14（10）：517

［3］ 李紅玲，郭力，宋蘭欣等．老年急性腦血管病偏癱早期康復療效觀察．中國康復醫學雜志，1999，14（5）：202

［4］ 王喜全，張京．急性腦血管病偏癱的早期康復護理．中國康復醫學雜志，1998，13（1）：29