冠心病患者冠狀動脈造影及冠狀動脈支架置入術圍手術期的護理研究

陳翠花

（山東省萊蕪市人民醫院 山東 萊蕪 271100）

冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。選擇性冠狀動脈造影目前仍為診斷冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┑慕饦藴剩跔顒用}支架置入術是內科治療冠心病的有效方法，對改善心肌供血，緩解癥狀并減少急性心肌梗死的發生起著重要作用，由于該檢查與治療屬于創傷性檢查方法，容易引起多種并發癥，因此加強護理工作對預后起著重要的作用。我院自2010年6月開展冠狀動脈造影和冠狀動脈支架置入術，現將圍手術期護理的有關工作程序、方法及注意事項的體會總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：共檢查、治療46例，男29例，女17例。年齡26歲～77歲（平均58．3歲）。臨床診斷（根據1997年WHO 分型［1］，勞力性心絞痛19例，自發性心絞痛9 例，混合性心絞痛6 例，陳舊性心肌梗死6例，未分型6例。冠狀動脈造影顯示1級～3級冠狀動脈分支單支病變32例，2支受累9例，3支病變3例，正常3例。冠狀動脈狹窄程度評價（schnernund法）1分：管徑正常；2 分：管壁不規則（1%～49%狹窄）；3分：中度狹窄（50%～74%狹窄）；4分：高度狹窄（75%～99%狹窄）；5分：完全閉塞。46例中，1分者2支；2分者18支；3分29支；4分9支；5分3支。單純冠狀動脈造影19例，其中1例冠狀動脈造影時心臟驟停搶救無效死亡；放置支架27例，置入1枚支架者21例，同時放置2枚者6例。所有患者均一次放置成功，術后臨床癥狀顯著改善，平安出院。全部病例術前肝、腎功能、血常規、出凝血時間等實驗室檢查均正常。

1．2 介入治療：常規準備：局麻下采用Seldinger技術，經右側股動脈穿刺，分別插入6F左右冠造導管于左右冠狀動脈內，注入非離子型造影劑350mg／L歐乃派克，觀察冠狀動脈的形態，確定狹窄部位、程度及受累血管長度，對部分適宜支架植入術患者給予支架置入。拔出導管，壓迫止血20min～30min，局部加壓包扎護送病人回病房。

2 護理

2．1 術前護理：認真履行告知義務并簽署同意書，隨著醫學護理模式從“單純生物醫學模式”向“生物－心理－社會醫學模式”轉變，和《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》的頒布和實施，認真履行告知義務，尊重病人的疾病認知權、知情同意權和身體權等10項權利［2］，是優質服務的重要內涵和避免引發糾紛的重要措施。針對不同層次、不同素質的患者／家屬（最好為直系親屬），采用不同方式方法告知其造影及治療的目的、大致過程、意義及必要性，術前的準備和術后可能出現的反應，需要相互配合的要點等。解除患者的緊張情緒和顧慮。在病情允許的情況下，由患者親自簽署介入診療同意書。或患者簽署委托書，由其委托的近親屬代簽。如患者病情篤重，則由其授意的近親屬或直接由其近親屬代簽同意書在這種情況下，同意書應詳細記錄所有在場患者的親屬名單、與患者的關系。

2．2 術前準備：皮膚準備：術前1天囑患者沐浴，不能自理者要給予協助。然后備皮：范圍自下腹部至大腿上1／3和外陰部。操作中注意保持局部清潔，勿傷及皮膚。碘過敏試驗：國外及部分國內醫院使用非離子型造影劑不做碘過敏試驗，但是由于在藥典和護理常規中尚無明確允許不做碘過敏試驗規定，因此，我們仍常規在術前1天做碘過敏試驗。采用《護理學基礎》規定的皮內試驗法加靜脈注射試驗法［3］，取離子型或非離子碘造影劑原液作試驗，觀察10min或20min，如無異常感覺即為陰性，如出現惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難和蕁麻疹等過敏反應，應立即向醫生報告，并給予地塞米松10mg、異丙嗪25mg肌肉注射，然后根據醫囑對癥處理。碘過敏試驗同意書簽署程序同介入診療同意書。非離子型造影劑是否作過敏試驗的問題，目前國內做法不統一，存在著很大的醫療護理安全隱患，建議有關部門盡快出臺統一、明確的規定，以消除隱患。資料核對：查看各種檢查項目是否齊全，包括血／尿常規、肝功、乙肝五項、腎功、心肌酶、出凝血時間和心電圖等。進一步核對醫囑和介入診療手術，碘過敏試驗同意書是否齊全。物品及藥物準備，物品準備：常規準備手術衣包。器械包準備則根據病人介入術前的臨床癥狀和檢查資料決定，力求齊全；準備臨時起搏器；認真檢查心電監護儀。藥物準備：常規藥物有生理鹽水、造影劑、利多卡因等。并常規準備各種急救藥品，如硝酸甘油、肝素和碘過敏時急救藥物等。其他：術前6h禁食，2h禁水。遵醫囑給予抗凝劑如阿司匹林、晨欣等。術前0．5h肌肉注射安定10mg。按時帶好病歷送病人到介入室。

2．3 術后護理

2．3．1 做好術后護理的準備：患者離開病房后，要做好床單元的準備工作，使患者回病房后有一個安靜舒適的休息環境。同時做好急救藥品及器械的準備，備好急救藥品及除顫器，以備急用，預防意外發生。

2．3．2 術后護理：患者回病房后，立即給予心電監護，吸氧。密切監測心律變化，發現心律失常及時處理。同時要密切觀察患者的生命體征，告知其術側肢體應制動8h～12h，臥床24h。對確診為冠心病，尤其是已發生心肌梗死者，應絕對臥床。術側肢體的血運情況：每1h測脈搏血壓1次。每30min檢查穿刺局部是否有出血或血腫形成（觀察敷料是否干燥、有無滲出等）。注意觀察足背動脈搏動情況及皮膚溫度、感覺等，如出現肢體末梢冷、皮膚發涼、蒼白，足背動脈搏動消失等立即報告醫生，協助給予相應治療。

2．3．3 認真執行醫囑：術后按醫囑給予各種藥物。同時應用抗生素3d～4d以預防感染。術后給予抗凝及抗血小板治療，皮下注射速避凝0．4ml，口服晨欣0．25g，各每日2次，3d后改為每日1次；每晚口服阿司匹林0．3g，預防血栓形成和栓塞等并發癥。

2．4 生活護理（1）調整心態，改變不良生活習慣，積極面對生活，保持良好心情，不宜激動。（2）一般在術后1～3月左右所有患者都能夠完全恢復一般性體力活動，這時可以逐漸加強日常的體育鍛煉（如：散步、慢跑、太極拳等）活動，調整作息時間，以不感到勞累為宜。（3）除了有特殊疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐龋┩?，日常飲食完全正?；?，不偏食，不暴飲暴食，多進食維生素豐富、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食。雞、魚、蝦等由于低脂肪、蛋白含量高、營養豐富，可適當食用，不存在所謂“忌口”，此外可以多吃一些新鮮蔬菜、水果等。糖尿病患者術后仍需要限制糖量與每日攝入量，并積極治療糖尿病。（4）對于肥胖的患者，在術后3個月左右應該在醫師的指導下進行減肥，以每周降低體重0．5～1公斤左右為好。（5）吸煙是患冠心病的病因之一，手術后應戒煙。（6）取下肢靜脈搭橋的患者應穿彈力襪，有利于側支循環形成，減少腫脹。平時生活中有很多可以保護我們健康的方法，但是也有很多可以危害我們的因素，我們要避開這些致病因素，找出保護我們健康的方法。任何疾病都有保健的方法，能夠使患者在治療后有一個恢復的過程，患者必須知道這種方法，不然治療效果就會打折扣。這種疾病是我們比較熟悉的疾病，對人們的健康威脅已經很大，所以我們要做好疾病的保健與治療，幫助患者恢復健康。

3 討論

冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親／姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇LDL－C過高，高密度脂蛋白膽固醇HDL－C過低），高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。由于脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發生一系列的癥狀（如胸悶、心絞痛等），甚至發生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。正常動脈血管壁一船分三層：內膜、中層和外膜。內膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻；中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫學上統稱為動膝硬化。動脈硬化根據其原因、后果和病理形態的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質和復合糖類在動脈內膜中沉淀下來，繼而引起內膜纖維組織增生，內膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養不足而發生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質；再以后動脈的中層也有脂質沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內膜下逐漸發生纖維組織增生，還有鈣質沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因［4］。

所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術后和搭橋術后），進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為ABCDE五方面：A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）；B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）；C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）；D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）；E：運動（Exercise）與教育（Education）；阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴重心血管事件發生）；痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩定心絞痛急性發作期，可把劑量增至每日150～300毫克［5］。

［1］ 都本潔．實用心臟病學［M］．北京：科學出版社，2000：634－635

［2］ 劉紅光，楊兆紅，崔桂淑．醫療糾紛防范措施探討［J］．齊魯醫學雜志，2002，1：82－84

［3］ 丁言雯．護理學基礎［M］．北京：人民衛生出版社，2002：20：22－23

［4］ 胡大一，叢書主編．冠心病與并存疾?。本罕本┐髮W醫學出版社．2009．10：45－46

［5］ 中華醫學會 編著．臨床診療指南．心血管外科分冊．北京：人民衛生出版社，2009．2．115－118