杭州市農村基層醫療衛生服務供給個案研究——以杭州市H 鎮為例

盛哲明

（上海理工大學 管理學院MPA 研究生 上海 200093）

1 研究綜述

1．1 國內研究成果綜述：通過文獻檢閱，發現我國農村醫療衛生服務存在的主要問題有：基層衛生服務機制不健全、服務定位不準確、衛技人才匱乏、醫保制度不完善、體制改革落后、雙向轉診制度落實不到位。

針對這些問題，國內學者劉軍民認為健康權是人的最基本權利，是社會起點公平的重要保障，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責。張屹立分析了當前我國新農村公共衛生服務體系構建中政府責任的缺失及其原因。

筆者認為，農村基層醫療衛生服務改革的思路應該是回歸公益性、強化政府職責、建立新的管理體制和機制。

1．2 國外研究成果綜述：國外的醫療服務體系按照供給主體和模式不同，主要有福利國家型、社會參與型、市場主導型。

英國的NHS（national health servicel）——國民健康服務，其核心為：一是以社區醫院為主體的服務體系；二是醫療作為社會福利由政府提供給國民，實行全民免費醫療。日本基層醫療衛生以社區醫保為主，為居民提供門診和家庭醫療等初級衛生保健。美國依靠私營保險和各類醫療機構為居民提供醫療服務。

筆者認為，國外實踐和研究表明，政府在提供醫療衛生服務上有不可推卸的責任，服務供給應注意公平性、可及性和供給主體多元化。

2 H 鎮醫療衛生服務供給狀況分析

H 鎮位于杭州市西北部，轄5村1社區，人口1．4萬。H 鎮衛生院（以下簡稱衛生院）創建于1946年，2008年政府出資收購，成為杭州市某區第一家政府舉辦的鄉鎮衛生院。

2．1 供給主體與補償機制：2008年改制后，杭州市某區出臺政策，明確農村基層醫療衛生服務供給主體為區、鎮政府，要加大投入，建立補償機制。

供給主體：醫改后衛生院人員經費、運營經費、設施采購經費、公共衛生經費等按照收支兩條線的規定，全部由區、鎮財政承擔。也就是說H 鎮醫療衛生服務供給的主體是政府，具體承擔者是衛生院及其醫務人員。

為加強供給能力，衛生院加強了硬件和軟件的建設。先后投入3500萬元改擴建衛生院，新增綜合樓400m2，新建康復樓1600m2，新增輔助房598m2。配置500毫安胃腸機、全能麻醉機、進口彩超儀、全自動三分類血球計數儀等設備。另外衛生院還加強了衛技人員的培訓和引進工作。

2．2 供給項目與服務對象：H 鎮將農村基層醫療衛生機構的功能定位為醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育服務“六位一體”。明確提出衛生院以社區、家庭、居民為服務對象，以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人、貧困居民為重點，確保公共衛生和基本醫療服務的有效供給。

衛生院結合自身能力和轄區居民需要，主要提供常見病、多發病、慢性病、應急救護、家庭出診、家庭護理、轉診服務、康復服務、公共衛生服務。

2．3 服務供給效果：服務效果是衡量供給水平的重要內容。筆者通過調研獲得了H 鎮醫療衛生服務供給效果數據。

2．3．1 群眾負擔減輕：衛生院實施收支兩條線后群眾就醫費用明顯下降，次均門診費用由2008年111．64 元下降到2011年49．53 元，降低55．6%。2011 年，衛生院減免醫療費和藥品讓利178．5 萬，受益居民2．2萬人次。

2．3．2 服務滿意度提高：患者評價系統顯示，2011年有5860名患者參與衛生院服務評價。患者綜合滿意度91．2%，方便滿意度97．3%，等候時間滿意度91．0%，環境滿意度88．1%，醫護人員態度滿意度84．0%。診療技術滿意度71．0%，診療價格滿意度93．4%，藥價滿意度96%。

2．3．3 可及性增強：可及性指空間、時間、經濟三方面。空間可及性上，H 鎮有1家衛生院、3個衛生室，分布均勻，較好輻射了所轄村、社區。時間可及性上，衛生院實行24小時值班制度，提供全天候服務。經濟可及性上，2011年，次均門診費用49．53元，次均住院費用3408元，次均費用醫保報銷比例60．28%。

3 農村醫療衛生服務供給存在的主要問題

3．1 服務項目落后于時代要求：從國內外的發展看，農村衛生機構服務供給趨勢應是婦女兒童、社區護理、老年保健、學校衛生、健康教育。我國農村衛生服務仍以醫療服務為主，公共衛生、健康教育、老年護理、家庭照料等項目尚未開展或開展不充分，不能滿足時代要求和群眾需要。

3．2 服務質量不高：農村基層醫療衛生隊伍不能完全適應需求。主要表現在知識結構、思維觀念不能完全適應新要求，傳統的生物醫學模式觀、重生理輕心理、重疾病輕病人、重治輕防等都是制約基層醫療衛生的“瓶頸”。

3．3 “守門人”制度未建立：英、美等發達國家已建立“守門人”制度，全科醫生已成為基層衛生服務供給主體。在我國，“守門人”制度處于研討階段，尚未建立起來。

3．4 雙向轉診制度不健全：國內雙向轉診制度落實情況不能令人滿意。雙向轉診大多是單向的，即病人由基層機構轉入醫院，在醫院得到治療后，康復期很少轉回基層。

3．5 基層網絡建設不完善：一是作為農村衛生三級網絡樞紐的鄉鎮衛生院，服務環境、能力較弱；二是作為網絡龍頭的縣醫院對基層機構支持力度不夠。三是衛生室基礎薄弱，衛生人員缺乏。

4 農村基層醫療衛生服務供給的發展和完善

4．1 轉變農村醫療衛生服務供給理念

首先是政府。政府應認識到醫療衛生體制的健全，是社會基礎設施建設，農村衛生投入是統籌城鄉發展、保障改善生存狀況的重要內容。

其次是社會。社會可建立非政府組織，通過合同外包、特許經營等方式提供服務。

再次是基層服務機構。基層機構應增加服務項目，提高服務質量。

4．2 強化政府在供給中的主體地位：政府要努力破解資金投入不足、人力資源短缺、衛生監督不力等問題，通過改革，轉變政府缺位、供給不“給力”的局面，強化政府在農村醫療衛生服務供給中的主體地位。

H 鎮的醫改，明確政府責任，尤其是明確區、鎮財政對農村衛生服務的投入比例，建立補償機制，是提高服務供給水平的關鍵。

4．3 加強農村基層醫療衛生服務供給能力建設

4．3．1．加強農村基層醫療衛生機構建設

（1）推進衛生院規范化建設。H 鎮的改革是從衛生院的規范化建設入手，采取改擴建衛生院、新增醫療設備、完善服務項目等手段，大大提高了供給能力。

（2）加強衛生室建設。H 鎮推進衛生院建設同時，逐步優化村衛生室的布局和功能，形成“一個中心三個點”的機構布局，有效地滿足了農村居民的健康需求。可見，發揮衛生室的服務效益具有重要意義。

4．3．2 加強農村基層醫療衛生隊伍建設

（1）加強衛生人才的培養。杭州市H 鎮所屬某區出臺農村全科醫生定向免培政策，首批29 名免培生已于2013 年到崗，服務農村基層。同時加大衛技人員培訓力度，提高服務水平。上述舉措都取得了良好的成效。

（2）鼓勵和引導衛生人才到農村服務。杭州市某區出臺向H 鎮等農村偏遠鄉鎮招錄衛技人才政策，吸引了不少衛技人才。因此，政府應發揮政策導向作用，引導衛技人員到農村服務。

4．4 深化農村基層醫療衛生制度改革

（1）發揮衛生院（室）的“守門人”作用：以H 鎮為代表的醫改，重點打造衛生院、規范衛生室，夯實基層機構的做法強化了農村衛生服務供給。從我國實際看，全科醫生數量遠不能滿足需要，因此利用基層衛生院（室）作為“守門人”是現階段比較符合實際的選擇。

（2）推行雙向轉診制度：發揮衛生院（室）的“守門人”作用，是落實雙向轉診制度的基礎。推行雙向轉診制度的關鍵在于探索醫療機構之間的合作與利益分配。政府要制定政策，簡化流程，推動醫院與基層機構建立穩定的雙向轉診關系。

［1］ 劉軍民．公共財政下政府衛生支出及管理機制研究［J］．經濟研究參考，2005，（94）

［2］ 張屹立．新農村公共衛生服務體系構建中的政附職責［J］．安徽農業科學，2009

［3］ 王世雄．張家港市農村公共品供給的調查和思考——兼談鄉鎮政府職能由行政管理型向公共服務型轉變［J］．唯實，2008（1）：57－59