直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢13例分析

蔣欣杰 陳 祥 楊 勇 何永志 劉 聞 周 鵬 郭 熹 孔思聰 劉 輝 陳 進

（湖南省常德市第四人民醫(yī)院 肝膽泌尿外科 湖南 常德 415000）

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌。雖然目前影像學診斷技術迅速發(fā)展，但是臨床上仍有相當一部分患者因影像學誤診、漏診而延誤前列腺癌的檢出及治療，喪失最佳治療時機，因此尋找一種早期診斷前列腺癌的最佳途徑尤為重要。穿刺活檢是診斷前列腺癌的重要手段。目前有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種方法。我院2012年10月至2013年03月對13例可疑前列腺癌患者行直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，提高了前列腺癌的檢出率，減少并發(fā)癥。取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：患者主要以尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等下尿路梗阻癥狀就診。入選標準：前列腺特異性抗原（PSA）＞4Lg/L；直腸指檢（DRE）捫及前列腺質(zhì)硬結節(jié)，經(jīng)直腸或經(jīng)腹超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲。符合以上條件之一即可行直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術。排除標準：①既往前列腺癌病史，②應用抗雄激素藥物治療。③機體因素：局部皮膚感染、凝血功能障礙、糖尿病患者血糖未控制平穩(wěn)、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)。本組13例患者，年齡55～85歲，平均70歲。PSA 4～10ng/L 3例、PSA＞10ng/L者10例。DRE有結節(jié)者6例，經(jīng)直腸或經(jīng)腹部超聲檢查有異常者9例。13例患者前列腺體積約30～50ml。我院采用巴德活檢槍，穿刺針為16G，標本槽長度為22mm。

1.2 穿刺方法：患者術前常規(guī)清洗腸道，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），取截石位，臀部墊高，充分暴露會陰部。穿刺前完成經(jīng)直腸超聲的常規(guī)檢查，觀察前列腺大小、回聲分布情況，可疑結節(jié)的位置、大小血流分布情況。穿刺點選在距肛門12點上方1.0cm水平兩側(cè)，分別距離會陰正中線1.0cm處。會陰部常規(guī)消毒后。左手食指插入直腸內(nèi)，引導穿刺針進入包膜內(nèi)。將穿刺針穿至病變部位，扣動穿刺槍扳機。所有患者均采用經(jīng)會陰改良前列腺穿刺活檢術，即在經(jīng)典六點法的基礎上進行改進，穿刺點包括左右兩側(cè)矢狀面尖部、中部及底部各1針，左右兩側(cè)外周帶各2針，共10點；經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)可疑病灶，在該區(qū)域增加1～2針，平均穿刺點數(shù)為11點。標本用10%福爾馬林浸泡固定，送病理檢查。術后常規(guī)按壓會陰部3～5分鐘，并常規(guī)留置導尿管。對于前列腺體積＞50 ml的前列腺，我們考慮采用從左、右葉遠外側(cè)（前角）外周帶至中線逐點活檢，前列腺體積越大，穿刺點數(shù)將越多。

2 結果

2.1 穿刺病理結果：13例患者中，確診前列腺癌12例，1例為良性前列腺增生，待術后進一步隨訪。

2.2 術后并發(fā)癥。13例患者中，出現(xiàn)尿道出血1例。發(fā)熱2例，常規(guī)應用抗生素3～5天體溫恢復正常，無前列腺膿腫或敗血癥等嚴重并發(fā)癥。無其余嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

前列腺穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標準。1989年Hodge等[1]首先提出了經(jīng)直腸前列腺6點穿刺活檢術，經(jīng)過長期的臨床實踐證實此方法可導致較高的假陰性率，漏診率較高。研究表明，絕大多數(shù)前列腺癌均發(fā)生在外周帶，小部分前列腺癌發(fā)生在移行帶和中央帶。Berger等[2]研究顯示，6針法活檢不能有效發(fā)現(xiàn)位于前列腺外側(cè)部和前部的腫瘤。既往研究發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺位點和針數(shù)是影響穿刺活檢陽性率的重要因素[3]。因此，對標準6點法的改進主要包括修正穿刺部位和增加穿刺點數(shù)。我院開展直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，即在原前列腺6針穿刺基礎上，增加對移行帶和中央帶中線部位穿刺，當然，對于移行帶和中央帶并非盲目穿刺，而是根據(jù)超聲表現(xiàn)有目的性的穿刺，這樣可兼顧前列腺癌好發(fā)部位外周帶及易漏診的移行帶和中央帶，避免了早期前列腺癌的漏診。對于可疑部位如B超示低回聲結節(jié)、DRE觸及結節(jié)部位等仍可適當追加穿刺針數(shù)，從而可進一步提高穿刺陽性率。

過去研究人員認為，經(jīng)會陰途徑的前列腺癌發(fā)現(xiàn)率比直腸途徑低，Takenaka等[4]等前瞻性的研究表明兩種途徑在癌變的發(fā)現(xiàn)率方面沒有差別，此外，他們發(fā)現(xiàn)對于PSA為4～10ng/L的患者，經(jīng)會陰穿刺陽性率高于直腸穿刺組，因此Takenaka建議對這類患者優(yōu)先采用經(jīng)會陰路徑的前列腺穿刺活檢。既往我院行經(jīng)

直腸超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術，現(xiàn)與直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術比較，發(fā)現(xiàn)直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術具有①：穿刺陽性率有所提高，通過本組13例直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺，我們體會到：經(jīng)會陰途徑穿刺漏診率低，因為穿刺針縱向平行于直腸經(jīng)前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標本，而這些部位正是前列腺癌的好發(fā)部位；經(jīng)直腸途徑穿刺時，刺針與外周帶交叉，取得的標本多為移行帶增生的前列腺組織，容易漏穿外周帶前列腺組織[5]。②：術后并發(fā)癥少。我們均行了兩種穿刺活檢方式比較后體會經(jīng)會陰前列腺穿刺的并發(fā)癥少于經(jīng)直腸前列腺穿刺。經(jīng)會陰穿刺常見并發(fā)癥包括肉眼血尿、尿道出血、泌尿生殖系統(tǒng)感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留、發(fā)熱等，經(jīng)直腸途徑除上述并發(fā)癥外，還可出現(xiàn)血便、直腸出血和血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。本組13例，穿刺術后1例出現(xiàn)血尿（導尿管旁邊滲血，少量），發(fā)熱2例，均經(jīng)對癥處理后緩解，無其余嚴重并發(fā)癥發(fā)生。而既往行經(jīng)直腸前列腺腺穿刺的并發(fā)癥，鏡下血尿24例，血精2例，性功能障礙1例。查閱相關文獻分析認為，總并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)直腸途徑顯著高于經(jīng)會陰途徑，且除尿道出血經(jīng)會陰途徑稍多外，其余并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)直腸途徑均高于經(jīng)會陰途徑，并且經(jīng)會陰前列腺穿刺并發(fā)癥較輕微。經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺術后還可出現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥，Shen等[6]曾報道一例患者經(jīng)直腸前列腺穿刺術后并發(fā)重癥腦膜炎。此外，經(jīng)會陰前列腺穿刺術不嚴格要求術前完全糾正泌尿系感染，而且不用口服抗生素進行腸道準備，減輕了患者經(jīng)濟負擔和痛苦。而且我們先均采用術后常規(guī)按壓會陰部3～5分鐘，并常規(guī)留置導尿管，大大的減少了術后尿道出血及會陰部血腫的幾率。

麻醉方面，我們臨床研究發(fā)現(xiàn)有65%－90%患者在活檢時感到疼痛，因此有必要制定安全有效的的麻醉方案。既往利多卡因凝膠和前列腺周圍神經(jīng)阻滯被確認為安全有效的局麻方案，最近比較了前列腺周圍神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），發(fā)現(xiàn)后者明顯比前者更有效，此外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）的并發(fā)癥更輕，很多需重復穿刺的患者更愿意接受。

總之，直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的重要方法，相比之下是一種更安全的穿刺途徑，是診斷前列腺癌的理想方法，其穿刺陽性率高、并發(fā)癥少，且二次穿刺極少，是一種安全有效的前列腺活檢術式，具有較高的臨床實用價值。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）有并發(fā)癥更輕的優(yōu)點，可作為前列腺穿刺活檢的常規(guī)麻醉方案。

[1] Hodge KK，Mc Neal JE，Terris MK，et al.Random systematicversus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.JUro1，1989，142（1）：71－74

[2] Berger AP，Gozzi C，Steiner H，et al.Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy：a comparison among3 protocols with6，10and15cores[J].J Urol，2004，171（4）：1478－1480

[3] 山剛志，金杰，郭應祿.不同前列腺穿刺活檢方案檢出前列腺癌的比較[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（1）：40－42

[4] Takenaka A，HaraR，Ishimura T，etal Aprospectiverandomized omparisonofdiagnosticefficacybetweentransperinealandtransrec tal12coreprostatebiopsy.ProstateCancerProstaticDis，2008，11 （2）：134－138

[5] 楊文增，崔振宇，張 偉，等.9＋X法直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢420例分析 [J].中華男科學雜志，2010 16（7）627－630

[6] Shen ZJ，Chen SW，Wang H，et al.Life－threateningmeningitis resulting from transrectalprostate biopsy.Asian JAndro，l 2005，7（4）：453－455