關于支氣管哮喘診斷及治療的研究

徐葉紅 李 慧

（安徽淮南東方集團謝二醫院 安徽 淮南 232052）

支氣管哮喘是變應原或其它因素引起的支氣管高反應性下出現的氣道狹窄性疾病。好發于兒童和青壯年，病情遷延、病程較長、并發癥較多。現就本病的診療研究進展作一綜述，以使大家能夠了解該病的特點，為臨床提供借鑒。

1 病因病機

哮喘發病機制尚未完全明確，目前西醫認為其主要機制有：①遺傳因素：哮喘是一種有著家族聚集傾向的多基因遺傳疾病；②神經調節機制：氣道植物神經功能紊亂導致氣道高反應性是形成哮喘的病理生理基礎；③免疫機制：活化的T淋巴細胞對炎癥的持續存在起著重要作用，細胞因子參與調節哮喘氣道炎癥的各個環節；④炎性細胞和炎癥介質：嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、肥大細胞、活化的血小板、中性粒細胞等均參與了氣道炎癥的形成，哮喘患者氣道上皮細胞和血管內皮細胞在其發生中也起一定作用。

2 診斷

首先應強調病史對哮喘診斷的重要性，典型的患者僅根據其反復發作喘息的病史并排除其他疾患即可診斷，對于發作不典型的患者要詳細詢問有無發作性的喘息，有無反復的咳嗽。某些患者可以無明顯的喘息或呼吸困難，僅表現為干咳，一般在夜間或清晨比較明顯，此種類型的表現稱之為咳嗽變異型哮喘。哮喘家族史和本人的特應性病史對診斷很有幫助。除此之外，應詳細詢問患者發病的誘因例如與運動、特定的環境或氣味、季節、食物及用藥等的關系，這一方面有助于哮喘的診斷，另一方面亦利于哮喘的預防和治療。

體格檢查出現以呼氣相為主的哮鳴音對哮喘的診斷很重要，它是氣道痙攣的重要證據，由于下呼吸道的阻塞，哮喘患者的呼氣時間可以明顯延長。某些患者并無明顯的哮鳴音，這時可讓患者深吸氣，爾后以最快的速度呼氣，此時聽到哮鳴音也有診斷價值。

常規化驗檢查中，血嗜酸性粒細胞的相對數和絕對數目增加常常有助于哮喘的診斷，但一定要結合病史。痰涂片見嗜酸性粒細胞、枯什曼螺旋體（Curschmann spirals）和夏科雷登結晶對診斷亦很有幫助。

肺功能和氣道反應性的測定是診斷哮喘常用的生理學診斷方法。對緩解期及可疑哮喘的患者應常規行肺功能檢查，某些病人需做氣道反應性的測定，以診斷、評價病情的嚴重程度及預測哮喘發作的到來。

3 治療

3.1 西醫治療：雖然支氣管哮喘發病機制十分復雜，誘發因素多種多樣。各種治療藥物的作用環節各不相同，但基本是從抗炎及相應的證型出發對癥治療。抗炎、對癥、免疫治療被認為是本病最基本的治療方法。

（1）糖皮質激素 糖皮質激素是最有效的抗炎藥物，長期持續吸入激素類藥物，已被認為是針對反復發作哮喘的“治本”方法之一。其針對哮喘的發病機理是可抑制淋巴細胞與巨噬細胞等免疫活性細胞對多種細胞因子的合成：抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化等。但長期全身應用激素可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力等較多不良反應。臨床上應用糖皮質激素主要有全身應用和吸入應用兩種方法，全身用藥主要用于中、重度急性發作的哮喘，常用藥物有地塞米松、強的松、甲基強的松龍等。糖皮質激素吸入治療是哮喘抗炎治療和長期維持治療最主要的方法，目前常用于吸入治療的糖皮質激素有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德。

（2）白三烯受體拮抗劑 白三烯拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，具有一定程度的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。臨床研究已證實白三烯調節劑具有支氣管舒張作用，能減輕患者的哮喘癥狀，減少急性發作次數，改善患者的肺功能，減輕氣道炎癥，減少惡化的作用。

（3）酮替芬 酮替芬具有很強的H1受體拮抗作用，也能抑制支氣管黏膜下肥大細胞釋放炎性介質，抑制細胞內Ca釋放，并可逆轉因反復使用β受體激動劑而下降的β受體的敏感性。臨床研究證實，酮替芬對于小兒哮喘有較好的控制效果，可以明顯減少支氣管擴張劑及口服糖皮質激素的應用。

（4）支氣管舒張藥，例如β2受體激動劑β2受體激動劑是通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2受體的作用，舒張氣道平滑肌，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動，以緩解哮喘癥狀，且具有一定的抗炎作用，如阻止肥大細胞釋放介質，阻止白三烯組胺等引起的支氣管黏膜微血管滲漏等，與糖皮質激素具有協同作用。

（5）抗膽堿能類藥物 膽堿能神經機制在哮喘的發病中起著重要作用。支氣管哮喘患者多有迷走神經功能亢進，抗膽堿能類藥物可阻斷節后神經元傳出的迷走神經通路，降低氣道內的迷走神經張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮，但可引起口干、痰液粘稠、尿潴留、中樞神經系統興奮等副作用。目前臨床上應用的抗膽堿藥為非選擇性為膽堿能受體（M）受體拮抗劑，即對各種亞型的為膽堿能受體（M）受體均發揮阻斷作用。

（6）茶堿類藥物 茶堿作為治療哮喘用藥已50余年。隨著其在抗炎、免疫調節及氣道重建中的作用的證實，促使人們對茶堿在哮喘治療中的作用進行重新評價，茶堿在治療哮喘時具有以下作用：①控制夜間發作性哮喘；②補充糖皮質激素（GC）的抗炎效果，對于大劑量GC不能控制的哮喘，茶堿治療效果理想；③對茶堿依賴性哮喘治療效果顯著；④持續發作性哮喘；⑤和β受體興奮劑有協同作用；⑥可直接舒張痙攣的呼吸道平滑肌。常用的藥物有：氨茶堿、二羥丙茶堿、茶堿緩釋片、茶堿控釋片等。以氨茶堿最為常用。

3.2 中醫治療 在辨證施治、標本兼治的基礎上，眾多學者在臟腑論治上有從肺論治、從腎論治、肺腎論治、肺脾論治、肺肝論治、脾胃論治等不同側重面，臨床上都取得了良好的治療效果。張貽芳等人用哮喘靈（麻黃、杏仁、生石膏、黃芩、黃連、黃柏、甘草）清肺，用哮喘平（黨參、茯苓、白術、雞內金、焦三仙、甘草）扶脾，兩方同用，肺脾同治，總有效率為97%。蔡光斗在發作期予以宣肺散邪、化痰降濁，緩解期予以補益肺氣、健脾納腎，總有效率分別為94.6%和94.2%。隨著現代醫學對哮喘本質認識的不斷提高，中西醫治療哮喘的臨床和實驗研究亦在不斷深入，對一些治則和方藥的療效機理有了深刻的認識，為支氣管哮喘提供了全方位、多途徑、多環節的治療方法。

[1] 曹曉煥等.支氣管哮喘的研究進展[J]中國中醫藥2011.12