抗抑郁藥與心理行為治療在功能性胃腸疾病中的作用

陳詩言 楊 巍 陳萬萌 劉昊天 蔡 恬 夏建強

（四川省南充市川北醫學院 四川 南充 637000）

功能性胃腸病（FGIDs）是一類具有消化道癥狀而目前暫不能用器質性病變或生化、病理指標異常來解釋的疾病。功能性胃腸疾病（FGIDs）包括：功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）、功能性便秘和功能性腹瀉等。其中FD發病率最高，IBS發病率其次。2006年羅馬委員會在《Gastroentarology》雜志發表功能性胃腸（FGIDs）的羅馬Ⅲ型診斷標準，不僅調整了疾病診斷的時間和模糊功能性和器質性的界限，而且闡明胃腸功能動力與內臟感知、中樞神經系統及腦－腸軸關系皆受大皮質調控[1]。目前認為主要與胃腸道動力障礙、內臟敏感性增高、胃底對食物的容受性舒張功能下降、幽門螺桿菌（HP）感染、精神心理異常、腦－腸軸功能紊亂等原因有關。

1 抗抑郁藥在功能性消化不良中的作用

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等，經檢查可排除引起這些癥狀的器質性疾病。FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病[2]，約占胃腸專科門診的1/3以上，西方國家患病率約為20%－40%，我國社區人群患病率為18.9%－19.8%。FD中焦慮抑郁的患病率明顯高于普通人群。

FD與患者的精神應激，如焦慮和抑郁有關。目前臨床上多用選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRIs），如氟西汀、帕羅西汀等。張雪麗[3]對FD病人在相應治療基礎上加用黛力新，隨著抑郁、焦慮癥狀的改善，患者上腹痛、早飽、餐后腹脹、噯氣、惡心、反酸等癥狀亦能迅速減輕，并最終得到緩解，而且復發率明顯減少，值得臨床應用。王偉寧[4]用黛力新聯合促胃動力藥物治療胃電紊亂的FD患者取得較好的療效，癥狀得到了相應的改善，證實FD患者發病機制中的心理因素作用，以及心理干預治療臨床療效不佳的FD患者的有效性。研究發現[5]氟呱噻噸和美利曲辛聯合短期治療可顯著降低不伴有焦慮和抑郁癥狀的FD患者的消化道癥狀，改善患者的生活質量。

2 心理行為治理功能性消化不良

對于精神癥狀重，反復消化不良、反復就診的患者。除了給予常規的胃腸動力藥和抗抑郁藥的同時，還需要心理行為的治療。常用的心理行為療法有認知行為治療、催眠療法。韓健梅等[6]選取一組在門診單純針對胃動力障礙治療效果較差的患者進行研究，對30例功能性消化不良患者采用多慮平＋谷維素＋心理護理使癥狀改善率達93.3%，較對照組66.7%有顯著提高。沈俊松[7]的研究顯示，精神心理壓力增加可使非體力勞動者FD與腸易激綜合征（IBS）重疊癥發病率更高，提示心理治療可能有助于治療FD與IBS重疊癥。由此可知，FD的治療除了抗抑郁藥物外，進行心理治療也是FD必備的一種治療方法。

3 抗抑郁藥治療腸易激綜合征

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是常見的慢性功能性胃腸道疾病之一。據報道，在我國，根據2000年北京、2006年武漢地區進行的流行病學調查顯示，成人IBS患病率均達7% 以上[8]。羅馬Ⅲ診斷標準為：反復發作的腹疼或腹部不適，最近3個月至少發作3天，伴有以下2項或2項以上情況：1、排便后癥狀改善；2、發作時伴伴有排便頻率的改變；3、發作時伴有糞便性狀或外觀改變。腸易激綜合征通常分為三類：腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘混合型。現在普遍認為，IBS是多因素相互作用的結果，可能與精神心理因素、內臟高敏感性、胃腸動力學異常、免疫異常、感染等多方面因素有關。

據報道40%－50%IBS患者有心理障礙表現，約80%IBS患者病情發作和加重與精神心理因素有關，治療效果不理想常與忽視精神心理因素有關[9]。焦慮癥患者腸轉運加快因而排便次數增多，抑郁癥患者腸轉運較慢而排便次數較少，甚至導致便秘。焦慮和抑郁情緒積分與腸轉運的時間有相關性。Faresjo等[10]對347例腸易激綜合征患者進行多元回歸分析，發現焦慮與疾病的發生密切相關。目前，IBS的臨床治療仍以藥物治療為主，由于常用的解痙劑、胃腸動力調節藥物等不能完全緩解患者腸道癥狀，且多數IBS患者伴有精神心理異常。因此，近年來將抗抑郁藥應用于IBS的治療，并證實有一定療效。目前常用于IBS抗抑郁藥物包括三環類抗抑郁劑（TCAs））和選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRI）。低劑量TCAs可阻滯5－HT、去甲腎上腺素再攝取；SSRI升高突觸間隙5－HT從而達到抗憂郁作用，緩解IBS患者的腹痛并改善IBS全身癥狀，減低患者對腸道不適的注意力，減輕由癥狀引發的焦慮狀態。Abdul－Baki H等[11]的一項納入56例患者RCT比較小劑量的丙米嗪與安慰劑治療IBS的療效，結果顯示總體癥狀的緩解率較高，表明抗抑郁藥在IBS中有效。在抗抑郁藥治療IBS時常用低于抑郁的劑量，但仍有較多的不良反應，常常用于重度IBS患者，由于有便秘等不良反應，一般不用于便秘型IBS。

4 心理行為治療腸易激綜合征

大量的臨床實踐顯示，單純的藥物治療IBS療效欠佳。心理和行為干預可有效用于IBS的治療。同時行為療法是一種安全且成本低的方法，雖然不可治愈疾病本身，但對于緩解癥狀、減少社會能力喪失和提高生活質量在不同程度上起作用。Drossman等[12]在一項隨機、對照、多中心、大樣本的臨床研究中，對431例患者中有重度IBS的成年女性患者進行認知行為治療和患者教育的療效及安全性比較，認知行為治療比患者教育更好的療效。

5 總結

在功能性胃腸疾病中，精神心理因素與其有著密切的關系。抗抑郁藥與心理行為療法在治療功能性胃腸疾病中有一定的作用，可以改善患者的癥狀。特別是在那些常規藥物治療失敗有伴有抑郁的患者有顯著的療效。同時在應用抗抑郁藥的時候，要從小劑量開始，注意抗抑郁藥的不良反應。再結合輔助心理行為療法可以幫助患者對疾病有正確的認識，減輕心理壓力，有助于疾病的恢復。

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