產后出血的原因、治療和預防

張啟菊

（湖北省宜昌市夷陵區龍泉鎮衛生院 湖北 宜昌 443112）

胎兒娩出后24h內出血量超過500ml為產后出血。產后出血是分娩期嚴重并發癥，是孕產婦死亡的主要原因之一，在我國居孕產婦死亡原因的首位，其發生率占分娩總數的2%～3%，80%以上發生在產后2h內，產后出血的預后隨失血量、失血速度與孕產婦的體質不同而異，短時間內大量失血可導致失血性休克，嚴重者可危及生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發嚴重的腺垂體功能減退—席漢氏綜合征，因此應該特別重視產后出血的防治和護理，以減少產后出血的發生從而達到降低孕產婦死亡的目的。

1 產后出血的原因

1.1 子宮收縮乏力：是產后出血的最主要的原因，占產后出血總數的70%～80%，造成子宮收縮乏力可以是孕產婦的全身因素，也可以是子宮的局部因素所致。

1.1.1 全身因素：產婦精神過度緊張，產程時間過長或難產，造成產婦體力衰竭；臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑；產婦合并急慢性的全身性疾病。

1.1.2 局部因素：（1）子宮過度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等使子宮肌纖維過度伸展失去彈性。（2）子宮肌水腫，如妊娠高血壓綜合征或嚴重貧血。（3）子宮肌纖維發育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌正常收縮。（4）胎盤早剝以及前置胎盤均可引起產后出血。

1.2 胎盤因素：胎盤因素所致產后出血的類型有：胎盤剝離不全，胎盤剝離后滯留，胎盤嵌頓，胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。以上各種原因均可影響子宮正常收縮而導致產后出血。

1.3 軟產道裂傷：軟產道裂傷常見于會陰、陰道、子宮頸裂傷，嚴重者可形成生殖道血腫而導致大量出血。

1.4 凝血功能障礙：包括兩種情況，一是妊娠合并凝血功能障礙性疾病：如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等。二是妊娠并發癥導致凝血功能障礙：如重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞等均可影響凝血功能，導致難以控制的產后大量出血。

2 產后出血的臨床表現

2.1 癥狀：產后出血的主要臨床表現為陰道流血量過多。產婦面色蒼白、濕冷，主訴口渴、心慌、頭暈，嚴重者表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉入昏迷狀態。軟產道裂傷造成陰道壁血腫的產婦會有尿頻或肛門墜脹感，排尿疼痛。

2.2 體征：血壓下降，脈搏細數，子宮收縮乏力出血者，子宮輪廓不清，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟。血液積于子宮腔者，子宮底升高，按摩子宮擠壓子宮底部刺激宮縮，可促使積血排出。軟產道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮良好，輪廓較清晰。

3 產后出血的護理評估

3.1 病史：醫護人員要注意收集與誘發產后出血有關的病史，如孕婦患有重癥肝炎、子宮肌瘤、妊娠期合并妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多，分娩期產婦精神過度緊張，過多的使用鎮靜劑、麻醉劑，經產婦有產后出血史等。根據病史，醫護人員要做到心中有數，提前應對，做好搶救準備。

3.2 身心狀況：評估產后出血量，24h內失血超過500ml。一般情況下，出血的初階段產婦有代償功能，失血體征不明顯，如果出現失代償就會很快進入休克，易于發生感染。一旦發生產后出血，產婦會驚慌恐懼，擔心自己的生命安全，由于出血及精神緊張，易進入休克狀態。因此，如果發生產后出血，醫護人員要及時安慰鼓勵產婦，使其精神放松，增強戰勝疾病的信心。

3.3 診斷檢查

3.3.1 評估產后出血量：觀察陰道出血是否凝固，同時估計出血量，臨床常用有刻度的器皿收集陰道出血，可以簡便準確地了解出血量。

3.3.2 觀察生命體征：收縮壓下降超過10mmHg，脈率增快超過20次／min，呼吸急促，脈搏細數，提示血容量丟失20%～25%。

3.3.3 腹部檢查：宮縮乏力或胎盤因素出血，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮陰道大量出血。

3.3.4 軟產道檢查：檢查會陰、陰道、陰道穹隆部及子宮頸有無裂傷血腫。

3.3.5 胎盤檢查：檢查胎盤胎膜的完整性，有無副胎盤，有無胎盤早剝的壓跡。

3.3.6 實驗室檢查：檢查產婦的血常規，出、凝血時間，凝血酶原時間及纖維蛋白原測定等結果。

4 產后出血的預防

產后出血會對產婦造成嚴重的身心創傷，甚至危及生命，因此醫護人員要積極預防產后出血的發生。

4.1 妊娠期：（1）加強孕期保健，定期接受產前檢查，及時治療高危妊娠或早孕時終止妊娠。（2）對于高危妊娠者如妊高征、肝炎、貧血、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應該提前入院，觀察病情。

4.2 分娩期：（1）第一產程密切觀察產程進展，防止產程延長，保障產婦基本需要，必要時使用鎮靜劑保障產婦休息，避免產婦進入衰竭狀態。（2）第二產程嚴格執行無菌技術操作，指導產婦正確使用腹壓，適時適度進行會陰側切術，胎頭、胎肩娩出要控制速度，一般相隔3min左右，胎肩娩出后立即肌注20U催產素，加強子宮收縮，減少出血。（3）第三產程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩。擠壓子宮，胎盤剝離征象出現后，及時娩出胎盤，仔細檢查胎盤胎膜是否完整。

4.3 產后期：（1）產后2h內，產婦需要在產房接受觀察，因為80%的產后出血發生在這一時間內，密切觀察產婦的宮縮，陰道出血，會陰切口情況，定時測量產婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。（2）督促產婦及時排空膀胱，以免影響宮縮導致產后出血。（3）早期進行母乳喂養，刺激子宮收縮，減少產后出血。（4）對可能發生產后出血的高危產婦，注意保持靜脈通道，充分做好輸血輸液和急救的準備。（5）產婦要做好保暖。

5 產后出血的處理原則

一旦發生產后出血，醫護人員要對產婦積極進行搶救，以免貽誤搶救時機。針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克，防治感染。

5.1 因子宮收縮乏力所致的出血，加強宮縮是最有效的方法，可以使用宮縮劑、按摩子宮等方法。

5.2 對軟產道裂傷所致的出血，及時準確的修補縫合裂傷可以有效地止血，如果出現陰道壁血腫，首先要切開血腫，清除血塊，再縫合止血，同時注意補充血容量。

5.3 因胎盤因素所致的出血應該迅速采取相應的措施，及時取出胎盤，胎盤已經剝離但未娩出者，可導尿排空膀胱，牽拉臍帶，按壓宮底協助胎盤娩出，胎盤部分剝離者，可徒手進入宮腔，手取胎盤，胎盤部分殘留者，要進行清宮，胎盤植入者，要做好切除子宮的準備，如果胎盤剝離發生嵌頓，要配合麻醉師使用麻醉后取出胎盤。

5.4 凝血功能障礙所致的出血，可針對不同的病因，進行搶救。

5.5 失血性休克的護理：及時補充血容量，為產婦提供安靜的環境，保持平臥位，吸氧，保暖，密切觀察并詳細記錄產婦的意識狀態、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量，觀察宮縮，有無壓痛，觀察會陰切口情況，嚴格進行會陰護理，給予抗生素預防感染。鼓勵產婦進食，給予營養豐富易消化飲食。

5.6 心理護理與健康教育：產后出血后，產婦抵抗力低下，體質虛弱，醫護人員應該給予產婦關愛和關心，使其放松，增加安全感。另外，做好出院指導也是心理護理的一個好途徑。出院時指導產婦的飲食，注意觀察子宮復舊及惡露情況，按時進行產后檢查，并進行計劃生育指導。

我院在2008～2012年共自然分娩392例，其中產后出血12例，宮縮乏力引起的有9例，軟產道裂傷有1例，胎盤因素的有2例，由于發現及時，搶救迅速，護理得當，均預后良好，無一例出現死亡。