重型顱腦損傷病人早期腸內營養的實施及護理

李國艷

（大理州祥云縣人民醫院ICU 云南 大理 672100）

重型顱腦損傷是由多種外力因素如車禍、重物銳器打擊等造成的顱腦嚴重病變，屬臨床危急重癥，病情多變、易變、突變，若得不到及時有效的處置隨時都有可能發生腦疝，導致患者死亡［1］。此類廣泛腦挫傷疾病的預后如何取決于多種因素，其中患者的營養狀況占據著不可缺少的重要地位。我院為了降低重型顱腦損傷患者的病殘率和死亡率，使患者快速擺脫生命危險，在積極治療的同時給予腸內營養實施及護理，這極大的改善了患者營養狀況，不能減少胃腸道潰瘍及出血的發生，還能使患者機體分解代謝降至最低水平，從而保障機體其它器官正常運轉，也為后繼治療創造條件下面就此類危重患者早期腸內營養的護理實施及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年1月至2011年12月收治的重型顱腦損傷病人28例為觀察對象，其中男性19例、女性9例，年齡24至68歲，平均42歲。入院時患者GCS計分3－5分6例，5－8分22例，所有患者均采用心電監護儀持續監測，進行腸內營養，其中鼻胃管23例，鼻十二指腸管5例。

1.2 腸內營養概述：腸內營養（enteral nutrition，EN）是相對于腸外營養而言的供給營養方式，腸外營養（PN）是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，其基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，而腸內營養（EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質的營養支持方式。對危重患者來說，早期腸內營養能改善營養狀況，避免出現嚴重營養不良，并為進一步治療創造有利條件。

1.3 方法基礎措施

重型顱腦損傷患者進行腸內營養前及過程中需進行生命體癥監護，嚴密監測呼吸頻率、節律及幅度變化，必要時進行呼吸機輔助呼吸，及時清除口、鼻腔分泌物。腸內營養實施前嚴格執行消毒隔離制度及無菌操作，加強基礎護理1.3.2腸內營養實施入院24h即開始，患者取半臥位，在保證營養液及輸注用具清潔無菌后，在無菌環境下配制營養液，配制營養液濃度從低濃度開始，從小劑量開始，營養液溫度控制在38℃左右，控制液量及輸注速度，穩定后采用持續性輸液泵，并于24小時內用完，注意保護患者黏膜、皮膚，尤其是造瘺口周圍皮膚，預防反流誤吸，輸注營養液過程中每4小時抽吸1次胃內殘余量，并觀察殘余量大小，數值大于150ml應暫停輸注1.3.3護理注意 選擇管徑小的營養管，定時更換胃管固定位置，加強口腔護理及濕潤鼻腔，護理過程中防止各類并發癥的發生，如鼻咽及食管黏膜損傷、管道堵塞、腹瀉等，營養液滲透壓高或輸液的濃度、溫度、速度不合適均易導致腹瀉，護理時要根據患者情況配液，應用以整蛋白為氮源的營養液可抑制腹瀉，營養液配制過程中還應防止污染。保證病人液體入量前提下隨時監測水、電解質變化，準確記錄24h出入量，加強對血糖監測，防止代謝性并發癥發生。此外，要加強消化功能的監護，防治應激性潰瘍的發生。

2 結果

28例重型顱腦損傷患者經早期腸內營養實施及護理后，27例（96.42%）機體營養得到恢復，1例因顱腦損傷嚴重發生腦疝死亡，腸內營養過程中注意綜合護理及保護未出現鼻咽損傷，有2例發生腹瀉并發癥，經相關對癥護理后癥狀改善。

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據格拉斯哥昏迷記分法確定，傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。病情危重，重型顱腦損傷后，導致腦組織缺血、壞死、液化，隨時都有發生死亡的危險。早期診斷與相關處理是提高存活率的關鍵，如何為患者及時輸送營養是關系到疾病預后的重要因素，也是為腦功能的恢復創造條件、積極預防和治療并發癥、保全生命的有效方式。

顱腦損傷后臨床都需要對患者進行營養支持，采用靜脈輸液補充熱量以防止腦水腫的發生或發展，以后可根據病人的意識狀態和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。上世紀80年代以來，隨著現代腸內營養的制劑、方法和材料的不斷創新，腸內營養作為一種方便、安全、有效的營養支持方式在臨床得到了廣泛的應用。早期腸內營養，不但能改善患者營養狀況，而且在減少腸道細菌及其產物的易位也使胃腸道潰瘍及出血的發生減少，可明顯改善病人的預后［2］。而近年來通過研究人員對胃腸道結構和功能研究的進一步深入發現，胃腸道不單純是消化吸收器官，還有著重要的免疫作用。因此，腸內營養通過對機體的營養素直接經腸吸收、利用，更有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性。

有數據也表明，首選腸內營養經鼻飼提供營養支持，可以使顱腦損傷患者獲得較多的能量和蛋白質，調節體內代謝特別是改善氮平衡，促進損傷組織修復和神經功能恢復，減少應激性潰瘍的發生率，降低病死率和傷殘率［3］。

營養不良給疾病本身及病人的恢復帶來了嚴重的負面效應，胃腸外營養（PN）往往不能滿足顱腦損傷后能量的消耗，而腸內營養適應于意識障礙或昏迷、急性胰腺炎、高代謝狀態、慢性消耗性疾病、糾正手術前后營養不良等，重型顱腦損傷患者來說，大多存在意識障礙或昏迷，因此對于此類患者而言，腸內營養較為適宜，也具有臨床使用指征，而且腸內營養操作簡單，不失為有效的營養支持手段。實踐中我們體會到，為了有效減少腸內營養過程中可能發生的營養液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或輸注時間過長等，有必要對護理人員進行事先規范化培訓，先期進行病人的評估、管飼技術和腸內營養泵的使用。輸注營養液前應了解營養液的組成成份和功效，了解配制方法，早期可鼻飼米湯，隨后用能全力。管飼護理時，注意頭部和頸部抬高，完畢后需溫水沖洗管子，對于長期留置鼻胃管或鼻腸管的患者，每日涂拭油膏保持鼻腔潤滑，腸內營養實施與護理過程中要尤其注意各類并發癥的防范，重型顱腦損傷者發生應激時，交感神經異常興奮，體內兒茶酚胺增多，致胃黏膜血管強烈收縮，自主神經調節失去平衡，這使得胃黏膜損害加重，同時由于糖皮質激素的使用也會誘發應激性潰瘍，導致消化道出血，因此應盡早進行腸內營養，并且開始時給予小劑量營養素保護腸道黏膜完整性，預防應激性潰瘍的發生。對于發生重型顱腦損傷的老年患者，腸內營養時更應加強觀察，注意護理。老年患者因臥床、意識障礙等往往發生便秘現象，每日除補充足夠水分外，應每2小時鼻飼溫開水150ml防止大便干結，已出現便秘癥狀時用食用麻油10ml鼻飼。腸內營養護理時，有時可發生輸注系統管道堵塞，多因營養液黏附管壁所致，這需要在持續滴注時每2h～4h用37℃左右的生理鹽水或溫開水20ml沖洗1次即可。而營養泵報警多為滴管內液面過高或過低，液體滴完、電源不足等引起，應密切觀察，排除報警原因。腸內營養時一定不能忽視加強基礎護理，對于重型顱腦損傷病人要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，保持床單清潔干燥，做好皮膚護理。

腸內營養的方式和操作手段也隨著現代醫學的發展而有所更新，近年來輸液泵恒溫下持續喂養在腸內營養中開始應用，研究表明，使用輸液泵恒溫下持續喂養可保證營養液穩定的濃度、溫度、速度以及滲透壓，從而減少腹瀉、反流、胃管堵塞等各類并發癥的發生，一方面保證腸內營養的有效實施，另一方面也能縮短營養供給時間，為其它治療贏得寶貴時間。

綜上，重型顱腦損傷病人早期腸內營養的實施及綜合護理可以在短期內改善機體的營養狀況，提高機體免疫力，最大限度地減少并發癥的發生，積極改善危重患者預后，為其它治療創造有利條件，具有積極的臨床應用價值。

［1］ 孫志強；重型顱腦損傷臨床分析［J］.山西醫藥雜志：上半月，2009，38（7）：652－653

［2］ 黃靜；危重病人腸內營養并發腹瀉的護理［J］.鄖陽醫學院學報，2007，26（2）：1 17

［3］ 曹雙萍；顱腦損傷病人腸內營養支持的護理［J］.全科護理，2009，7（11A）：2867