ECG在胸痛患者鑒別診斷中的價值

楊曦 逄彥華 邱桂鳳

胸痛是臨床工作中最常遇到的問題，以胸痛、胸部不適來醫院就診的患者十分常見。由于胸痛的病因復雜多樣，且危險性存在較大差別，使得具有嚴重疾病的胸痛患者混于一般患者，因此及時正確地識別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。本文旨在研究ECG在胸痛患者鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月-2013年1月因胸痛來我科做ECG檢查的患者213例（男115例，女98例），年齡19～82歲。

1.2 方法 采用日本光電公司生產的9130P型ECG機，各項性能符合要求，常規12導聯ECG檢查，檢查前忌飽食、冷飲、吸煙、平靜休息10min，檢查時平臥、全身肌肉放松、平靜呼吸、勿講話或移動體位，排除醫源性ECG性心臟病。所有患者以臨床最終診斷為標準，詳細地詢問病史、用藥史、胸痛的部位、疼痛性質、放射痛、疼痛時限、誘發因素和伴隨癥狀，根據臨床資料、ECG檢查結果，統計分析相關疾病ECG特異性，異常ECG檢出率。

2 結果

2.1 胸痛相關疾病 本組213例胸痛患者中，診斷為心源性胸痛92例，非心源性胸痛121例。心源性胸痛中，缺血性心臟病引起的急性冠脈綜合征（ACS）36例、穩定型心絞痛28例、急性纖維素性心包炎3例、心肌炎5例、心臟瓣膜病2例、主動脈夾層1例、心臟神經官能癥17例。非心源性胸痛中，社區獲得性肺炎13例、肺癌5例、急性胸膜炎6例、氣胸3例、肺栓塞1例、反流性食管炎20例、消化性潰瘍18例、膽石癥8例、急性胰腺炎6例、肋軟骨炎7例、肋間神經痛11例、心理精神性疾病17例、其他6例。

2.2 胸痛部位 胸骨后和心前區疼痛87例、胸背部疼痛37例、右下胸疼痛21例、胸側部疼痛11例、胸壁痛27例、疼痛部位描述不清29例，伴有放射痛25例。

2.3 胸痛性質 刀割樣、燒灼樣疼痛37例，絞榨樣痛28例，陣發性灼痛或刺痛35例，撕裂樣疼痛11例，隱痛、鈍痛或刺痛83例，性質描述不清19例。

2.4 年齡分布 心源性胸痛以中老年人居多，非心源性胸痛以青壯年居多。

2.5 ECG檢查情況 213例胸痛患者中，ECG正常96例，異常117例，心源性胸痛ECG異常率81%，非心源性胸痛ECG異常率13%。ECG改變可見：ST段抬高、壓低或非特異性ST-T改變、Q波、T波變化、U波改變以及心律失常等。

3 討論

胸痛主要由胸部疾病引起，但也可由其他部位的病變所致。各種刺激因子如缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子都可刺激胸部感覺神經纖維產生痛覺沖動，傳入大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛[1]。由于胸痛原因多樣、程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。胸痛作為多種疾病的首發癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病，如急性冠脈綜合征、急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層、張力性氣胸等，這些疾病具有發病急、病情變化快、死亡率高的特點，需要早期快速診治。而一些預后良好的胸痛，如肋間神經痛、心臟神經官能癥等如誤診為嚴重心血管疾病，則加重患者的心理負擔，增加不必要的醫療費用。據美國的研究報道，急性胸痛患者的住院率高達40%，但有50%患者經耗時費錢的檢查后證實無需住院，另有2%～8%急性冠脈綜合征患者被誤診或不恰當出院，致病死率上升近2倍[2]。因此對胸痛患者需要作出快速鑒別診斷，ECG因其無創、可重復、簡便、快速、價廉等特點已成為胸痛患者首選輔助檢查，ECG可以幫助確定是否有缺血性胸痛、心肌梗死、大面積急性肺栓塞等，對高度懷疑缺血性胸痛而首次ECG正常者，還可留觀并在短時間內重復檢查，通過細微變化，如ST段輕度升高、降低或改善，T波倒置或變為直立等，結合臨床予以判斷。2010年英國NICE有關急性胸痛的指南中強調：一次ECG正常不能完全排除急性冠脈綜合征[3]。本研究病例中有2例結合病史臨床表現高度懷疑ACS，而首次ECG正常，20min后復查可見ST段輕度下移，從而減少了漏診、誤診。

ECG是急性冠脈綜合征（ACS）一線的診斷工具，ACS患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關，在發病最初幾小時明確診斷并得以治療，患者將會獲得最大的益處。ECG、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段，行ECG檢查，僅需幾分鐘，可以更快診斷心肌梗死。典型的急性心肌梗死（AMI）ECG的特征包括3種，即壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置。在臨床ECG檢查工作中，通常根據這3項改變可迅速作出急性心肌梗死的診斷[4]。ECG除了具有診斷作用外，在ACS患者中，ECG也有判斷預后作用，ST段壓低的導聯數和ST段壓低程度可以提示缺血的嚴重程度，并且與預后相關，在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率隨著ST段抬高的導聯數的增加而增加。ECG在ACS診斷中具有不可替代的作用。本研究213例胸痛患者中，心源性胸痛92例，其中診斷急性冠脈綜合征36例，患者以中老年居多，疼痛部位多位于胸骨后、心前區，常放射至左肩、左臂，疼痛性質常為壓迫、發悶或緊縮感，多有誘因，ECG異常率81%，ECG可見特征性改變，如ST段抬高、下移，T波變化，U波改變以及病理性Q波等。對有典型缺血性胸痛患者，相鄰兩個導聯ST段抬高≥1mm，診斷為急性心肌梗死的敏感性和特異性分別為45%和98%，具有確定診斷的價值。

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁的中層形成的血腫并沿主動脈延伸分離，是危重的心血管急癥之一，臨床表現缺乏特異性，最主要的臨床癥狀為胸痛，患者大多存在ECG的多種變化，如ST段改變、T波低平或倒置等，盡管無特異性，但仍然可提供患者基礎疾病以及心臟心電改變的信息，這對主動脈夾層患者正確臨床評估及治療有重要意義。

幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者ECG都會有不同程度的改變，如心律失常、非特異性ST-T改變等，但是ECG缺乏足夠的特異性。

本研究213例胸痛患者，非心源性胸痛117例，占55%，以消化系統、呼吸系統、骨骼肌肉系統及精神性因素引起的胸痛最多，ECG異常率13%，以心律失常多見，無特異性。

盡管ECG在胸痛患者鑒別診斷中具有不可替代的作用，能為臨床提供重要的診斷和鑒別診斷的線索，但由于胸痛具有多樣性、復雜性、易漏診、易誤診等特點，ECG診斷的敏感性和特異性還不是非常理想，還需要結合臨床。

[1]李定國.診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2003：14.

[2]范利.老年急性胸痛的鑒別診斷方法進展[J].中華保健醫學雜志，2012，14(4)：261.

[3]英國臨床優化研究所[NICE].疑似心源性初發胸痛/胸部不適的評估和診斷指南[J].心臟,2010,96(12):974.

[4]郭繼鴻.ECG學[M].北京：人民衛生出版社，2009：185.