經(jīng)皮膀胱微造瘺鈥激光碎石聯(lián)合TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石

易小亮 羅逢楨 鐘永華 朱國斌 張寶峰

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一種常見疾病[1-2]，BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率在10%以上[3]，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）作為治療BPH的“金標準”[4]，已被廣大泌尿外科醫(yī)生及患者所接受。但BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的微創(chuàng)治療往往單純經(jīng)尿道途徑受限。2009年3月-2013年3月我們采用經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石52例，均取得滿意的治療效果，并與同一時期單純經(jīng)尿道途徑膀胱腔內(nèi)鈥激光碎石聯(lián)合TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石作47例作比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 BPH合并膀胱結(jié)石患者99例，年齡（72.5±15.5）歲。術(shù)前均有不同程度的排尿困難及尿痛、血尿，病程1個月～5年，平均(2±2.8)年。14例有多次尿潴留，IPSS評分（22±7.5）分，尿流率(7±3)mL/s，所有患者排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙及膀胱頸攣縮，患者均經(jīng)直腸指檢和經(jīng)腹前列腺B超以及PSA檢查證實為BPH，B超測前列腺體積（56±25.5）g，膀胱單發(fā)結(jié)石22例，直徑（以X線片最大直徑數(shù)據(jù)）為2.0～3.2cm，多發(fā)結(jié)石數(shù)目為2～6枚/例，直徑為1.2～2.8cm。伴尿路感染14例，膀胱出血11例，2型糖尿病11例，高血壓8例，冠心病7例，慢性氣管炎6例。并發(fā)情況不穩(wěn)定者均予內(nèi)科控制后手術(shù)。99例患者隨機分為兩組：改進組即經(jīng)皮膀胱穿刺微造瘺鈥激光碎石聯(lián)合TURP組，對照組即經(jīng)尿道途徑膀胱腔內(nèi)鈥激光碎石聯(lián)合TURP，兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 器械準備 采用F9.8單工作通道輸尿管短鏡（德國狼牌公司）；60W鈥激光治療儀（科醫(yī)人公司）；前列腺電切系統(tǒng)（日本Olympus）；18G腎穿刺針；0.028 英寸斑馬導絲；8～20F筋膜擴張器；液壓灌注泵。

1.3 手術(shù)方法 本組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取截石位，經(jīng)尿道置入Olympus公司F24前列腺電切鏡，先檢查尿道、前列腺及膀胱腔內(nèi)的情況，膀胱注水完全充盈后，在電切鏡監(jiān)視下用18G帶內(nèi)芯的腎穿刺針穿刺膀胱，退出穿刺針內(nèi)芯，見有尿液流出，插入斑馬導絲，沿穿刺針做0.3～0.5cm皮膚橫切口，順導絲用筋膜擴張器逐步擴張至18F（若結(jié)石太大，可擴張至20F），置入相應大小的Peel-away鞘建立手術(shù)通道。退出電切鏡并保留電切鏡外鞘，經(jīng)peel-away鞘置入Wolf8/9.8F輸尿管短鏡，導入鈥激光光纖，對準結(jié)石，鈥激光功率2.0，頻率20Hz，將結(jié)石擊碎至2～3mm。通過電切鏡外鞘接負壓吸引器排出碎石，Ellik沖吸器將剩余結(jié)石沖出膀胱外，檢查無明顯結(jié)石殘留，置入16F雙腔導尿管作為膀胱造瘺管。置入電切鏡行TURP，依次切除前列腺各葉至包膜，Ellik沖洗器吸盡切除的前列腺組織，留置22F 三腔氣囊導尿管。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理由SPSS19.0軟件包分析完成。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料兩個樣本比較用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

改進組52例及對照組47例手術(shù)過程順利，膀胱碎石手術(shù)時間改進組明顯縮短[（23±18.5)min和(28.5±22.5)min，P＜0.01]，改進組行TURP時間縮短[(55±24)min和(61.5±29)min，P＜0.05]，術(shù)中無大出血、膀胱穿孔、尿失禁、嚴重感染，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)前列腺電切綜合征（TURS）等并發(fā)癥，手術(shù)無需輸血。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗12～24h，2～3d拔出膀胱造瘺管，3～5d拔除導尿管后自行排尿，術(shù)后住院時間縮短[（5.5±3.2)d和(6.2±3.2)d,P＜0.05]。改進組52例平均隨訪時間3～18個月，排尿均通暢，無尿道狹窄，無尿失禁及排尿不暢癥狀，對照組5例并發(fā)癥，其中膀胱穿孔3例，尿失禁2例。尿流率改善明顯平均18.7mL/s[（22±3.8)mL/s和(19.5±3.5)mL/s，P＜0.01]，術(shù)后泌尿系超聲檢查，改進組膀胱內(nèi)均無結(jié)石殘留，清石率達100%，對照組清石率74.5%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石是泌尿外科比較常見疾病，對于BPH合并膀胱結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是行膀胱切開取石，再行前列腺剜除術(shù)。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復慢。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，TURP已成為治療單純BPH的金標準，特別是鈥激光碎石系統(tǒng)出現(xiàn)后已被廣泛應用泌尿結(jié)石的治療，目前臨床BPH合并膀胱結(jié)石首選碎石聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，微創(chuàng)的腔內(nèi)手術(shù)是主要的治療方法[5]。林峰等[6]采用TURP加鈥激光碎石術(shù)治療BPH伴膀胱結(jié)石，也取得較為滿意的治療效果。然而我們在以往的腔內(nèi)手術(shù)過程中，對于前列腺中葉增生明顯，或有較大膀胱憩室的患者，膀胱結(jié)石常下沉藏匿，不易發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石光纖常達不到結(jié)石表面，影響碎石。如果先行前列腺電切，再行碎石時往往因前列腺電切后創(chuàng)面較易出血，影響碎石時視野不清致手術(shù)效果受到影響。本院2009年3月-2013年3月采用經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石52例，先從經(jīng)皮膀胱微造瘺通道進入膀胱內(nèi)，碎石時視野開闊，從容處理各個角度膀胱結(jié)石。再經(jīng)尿道行前列腺電切，沒有尿道和膀胱出血影響，電切鏡鞘進水，膀胱造瘺通道出水，手術(shù)視野清晰，保證了手術(shù)的順利進行。本組52例患者采用經(jīng)皮膀胱微造瘺通道鈥激光碎石聯(lián)合TURP治療均取得了滿意效果，我們體會有以下優(yōu)點：（1）經(jīng)導絲逐步擴張的經(jīng)皮膀胱穿刺微造瘺技術(shù)，建立的微造瘺通道對肌肉組織損傷小，不易感染，愈合快，創(chuàng)口瘢痕??；（2）鈥激光光纖自經(jīng)皮膀胱微造瘺通道垂直進入，易接觸到膀胱腔各部位的結(jié)石，無盲區(qū)；（3）鈥激光系統(tǒng)碎石效率強大，能將膀胱較大結(jié)石及多發(fā)結(jié)石迅速擊碎至顆粒狀，有效縮短手術(shù)時間；（4）前列腺電切時因留置了膀胱造瘺管，增加了出水通道保證了清晰的手術(shù)視野，避免了反復退出鏡鞘放沖洗液的次數(shù)，也避免了尿道括約肌及前列腺包膜的損傷；（5）膀胱腔內(nèi)雙通道出水，保證了膀胱腔內(nèi)的低壓狀態(tài)，減少了水吸收，有效避免了TURS的發(fā)生[7]。

綜上所述，經(jīng)皮膀胱微造瘺通道鈥激光碎石聯(lián)合經(jīng)TURP治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石能有效縮短手術(shù)時間，碎石徹底，減少損傷，恢復快，療效安全。

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