問診及體格檢查在疾病診斷中的應用

杜萍萍

山東省高密市市立醫院內科 261500

隨著醫學的發展，社會的進步，大型醫療設備逐漸在醫院開始使用，確實提高了診病治病能力，但有時往往忽略了問診及體格檢查的重要性，加重了老百姓的經濟負擔，根據多年的臨床經驗，結合問診及體格檢查，然后給予針對性的體格檢查，明確診斷，然后給予治療，一方面，可提高了醫生診病治病能力，另一方面，可節省了老百姓的經濟負擔，現總結一下。

呼吸困難:引起呼吸困難的病因很多，有心源性呼吸困難、肺源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經精神性呼吸困難、血源性呼吸困難［1］，但就整個診斷過程來說，有時第一時間診斷較困難，需要仔細查體，然后再進行輔助檢查，如胸痛合并呼吸困難的病人，首先考慮心肌梗死，但該患者血壓較高，四肢濕冷，成休克樣臨床表現，傾向于主動脈夾層動脈瘤，急性下壁心肌梗死的病人，出現心律緩慢，且肺部沒有濕性啰音，傾向于合并急性右心室心肌梗死，急性呼吸困難的病人，出現腹脹、臉面潮紅，再仔細詢問有無暴飲暴食及飲酒史，可傾向于急性胰腺炎，同時，另外1例急性呼吸困難的病人，入院查體出現呼吸急促，出現口周及四肢麻木，同時伴有手足搐搦癥，傾向于神經精神性呼吸困難，手術后、長期臥床、一側下肢血栓形成的病人，突然出現急性呼吸困難，首先考慮肺栓塞。

腹痛:引起腹痛的病因有急性腹痛，也有慢性腹痛，但有時診斷不清，如1例急性上腹痛病人，呈持續性疼痛，伴有惡心、嘔吐，病因可能是急性胃炎、膽囊炎，能想到是急性闌尾炎嗎。另外急性右下方疼痛病人，腹肌緊張，壓痛及反跳痛，明顯的腹膜炎體征，首先想到是急性闌尾炎，經結合仔細詢問病史，最后確診胃穿孔，手術治療后痊愈出院，有時診斷時，要理性思維，不要先入為主，主觀臆斷，能引起誤診。

眩暈:引起眩暈的病因有較多，有中樞性眩暈及周圍性眩暈，在周圍性眩暈中，良性陣發性位置性眩暈逐漸被醫生掌握，可占70%－80%，該病主要依靠問診，往往是躺下、床上翻身、屈身、或仰視時出現眩暈，發作持續時間短，再就是眩暈停止后持續數小時的平衡障礙及較為模糊的感覺如頭暈或漂浮感［2］，診斷明確后，可給予病人手法復位，減輕患者癥狀，減輕病人的經濟負擔。急性前庭神經元有上呼吸道感染病史。梅尼埃病病情反復發作，可合并耳聾、耳鳴及聽力下降。小腦病變可引起小腦共濟失調，這些病均能通過詢問病史及查體得出診斷。

心悸:心悸是自覺心臟跳動的不適感或心慌感。病因是心臟搏動增強、心律失常及心臟神經癥，在問診時，陣發性室上性心動過速，該病表現就是突發突止，心率一般在150～240次/分，心律絕對整齊。早搏病人自述是心臟跳動后暫停一段時間，然后再規律跳動。

肺部啰音:是呼吸音以外的附加音，按性質可分為濕啰音和干啰音，肺部啰音的范圍對疾病的診斷及預后有重要的價值。1例2歲的病人無明顯誘因出現肺水腫的表現，無咳嗽，經追問病史，系病人母親在炕上打了有機磷農藥，系皮膚吸收農藥中毒，肺部局限性哮鳴音警惕肺癌，雙肺底尤其是右肺底濕啰音提示心功能不全，雙肺布滿哮鳴音，提示支氣管哮喘，在慢性阻塞性肺疾病的診治過程過程中，單純肺部干啰音治療效果比干濕性啰音治療效果好，慢性阻塞性肺疾病長期應用抗生素治療的患者，剛開始沒有濕啰音，治療10多天后出現濕啰音，警惕肺部真菌感染，另外，雙肺出現彌漫性中小濕啰音，可能是肺纖維化，局限性濕啰音可能是支氣管擴張。急性心肌梗死的病人出現肺部啰音，表明患者心肌梗死面積大，出現心功能不全，對病人的預后及治療得出正確的判斷。

在獲取病人臨床資料過程中，問診及體格檢查占了重要的位置，尤其在基層醫院，顯得非常重要，病人的臨床癥狀較多，對呼吸困難、腹痛、眩暈、心悸、肺部啰音等癥狀簡要概述，使能夠獲得的對疾病診斷過程獲得理性認識，從眾多的臨床資料抓住主要癥狀，然后通過鑒別診斷，得出診斷，給予治療。

1 陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:33－34.

2 張素珍.眩暈癥的診斷與治療［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:144－155.