重型顱腦損傷并發腦梗死52例臨床診治分析

張盼盼 王罡 佟志勇

1.中國醫科大學附屬第一醫院神經外科 遼寧沈陽 110002 2.沈陽市第五人民醫院神經外科 遼寧沈陽 110023

重型顱腦損傷后合并腦梗死是在顱腦外傷后的1周之內并發出現腦組織的梗死［1］。其發生機制可能與多種因素有關，梗死發生后將明顯影響患者的預后［2］。本文回顧我科2012年1月～12月期間對于重型顱腦損傷并發腦梗死患者的臨床治療情況，現報道如下。

資料與方法

臨床資料:本組患者52例，男34例，女18例，年齡18－66歲，平均38.2歲。致傷原因:高處墜落傷12例，交通傷35例，打擊傷5例。硬膜外血腫17例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷12例，腦內血腫21例，廣泛腦挫裂傷2例。術前頭顱CT檢查均未發現腦梗死。傷后GCS評分［3］:3分4例，4分4例，5分7例，6分9例，7分10例，8分18例。術后腦梗死發生時間1－3d，平均1.8d。

臨床表現:術前有意識障礙39例，其中淺昏迷16例，中昏迷14例;深昏迷9例，嗜睡或躁動7例，清醒6例。單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大8例。術前肌力0～Ⅱ級16例，Ⅲ－Ⅳ級36例。

方法:全部患者均行開顱手術清除顱內血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓治療。大面積腦梗死患者術后配合各項功能鍛煉，腰穿釋放腦脊液降低顱內壓，并輔助給予針灸、理療、高壓氧、后期康復治療等綜合性治療:小面積腦梗死患者術后應用脫水、溶栓、抗凝、降低顱內壓、神經保護劑、激素、尼莫地平等藥物方法輔助治療。

結 果

本組52例患者，按出院后3個月GOS評分:恢復良好32例，中殘12例，重殘4例，死亡4例。死亡原因:3例因繼發全身多器官系統功能衰竭死亡，1例因中樞性呼吸心跳衰竭。

討 論

重型顱腦損傷術后患者發生腦梗死的發病機制目前尚未完全明確，其可能的致病原因包括［4］:①損傷過程之中的瞬間暴力呈現復雜的方向性，包括向心力、牽拉力都會使血管的內膜平滑肌形成脫落，導致血管的遠端栓塞或者動脈的持續性痙攣、狹窄或閉塞，從而產生腦梗死［5］;②損傷后的出血以及術中出血或休克均會引起顱內的低灌注，尤其是大面積腦梗死，增強了催化自由基反應靈敏度，引起脂質的過氧化的損害，從而增加細胞的通透性，導致內環境的紊亂，并使局部腦組織合成能量產生障礙，缺氧，患者意識狀況差，導致了微血管內的凝血，加重了腦原發性缺血和缺氧。腦組織發生廣泛的壞死或溶解，從而產生腦梗死;③腦動脈的血管壁相對其他部位血管壁較薄弱，顱內損傷后顱內壓的增高、減壓窗壓力高、水腫，特別是腦疝的情況下，致使大腦的中動脈顳葉分支自游離腦池部位進入到腦實質內，從而易撞擊和擠壓到蝶骨嵴之上，使此處的血管損傷，因此就導致了顳葉部位的腦梗死［6］;④青少年腦血管的發育不成熟，存在血管壁的柔軟和細嫩。且富有一定的彈性，不容易發生破裂，卻易發生血管內膜的損傷從而引起腦梗死。且青少年的神經功能發育尚不健全。調節能力較差，在顱外傷后容易產生血管的痙攣;⑤顱腦損傷會導致蛛網膜的下腔出血，腦血管痙攣的發生概率增加。腦血管的痙攣常會引起延遲性的腦缺血，并最終導致梗死。對待該病我們一般根據影像學、體態特征、臨床癥狀來作診治判斷，如果患者的表現特征與原來的病情不符合，那么我們就應當提高重視，馬上進行必要的CT檢查。對于治療，術中除采用標準的大骨瓣開顱外，在保護好重要功能區和腦血管的同時，徹底清除破碎失活的腦組織及腦內血腫，若腦腫脹明顯，非優勢半球損害可適當切除額極和顳極，充分減壓;術中熟悉解剖，操作輕柔，避免對腦組織和血管的過度牽拉;術后早期應用鈣離子拮抗劑，監測中心靜脈壓，科學合理的補液和脫水降顱壓，避免醫源性的血液高凝狀態［7］。

綜上所述，提高對重型顱腦損傷并發腦梗死的認識，及時開顱手術，術中、術后進行有效預防和正確處理，將有助于改善患者的預后。

1 萬永泉，楊星奎，熊至剛，等.外傷性腦梗死的誤診11例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(9):17 －25.

2 王本瀚，趙東升，張月高，等.動脈搭橋術治療外傷性腦梗死病例報告并文獻復習［J］.實用醫藥雜志，2005，22(1):6.

3 陳永順，甘鴻川，周強，等.高血壓腦出血術后腦梗塞分析［J］.中華神經外科雜志，2000，16(1):62 －64.

4 羅德明，劉蓮英，郭同稟.重型顱腦損傷術后并發腦梗死18例分析［J］.實用臨床醫學，2011，12(6):94 －95.

5 劉漢，張錚，何小衛，等.外傷性腦梗死［J］.中華醫學研究雜志，2007，7(1):24－26.

6 楊振幾，楊佳勇，馮承宜，等.特重型顱腦損傷的救治總結［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2007，7(1):22－24.

7 吳長山，孟磊.重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死24例分析［J］.中外醫學研究，2012，10(1):149 －150.