3例原發性輸卵管癌的臨床病理特征及文獻復習

張宇 王恩華

中國醫科大學基礎醫學院病理學教研室 遼寧沈陽 110001中國醫科大學附屬第一醫院病理科 遼寧沈陽 110001

原發性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一種極為罕見的婦科惡性腫瘤，占女性生殖系統惡性腫瘤的0.3%－1.1%。Paymond 1847年首次報道了婦科罕見惡性腫瘤 －PFTC［1］。Eddy總結71例PFTC只有2例術前確診，8例(12%)在術中仍未能作出診斷［2］。因為原發性輸卵管癌早期癥狀、體征常不典型，故常被誤診，與卵巢腫瘤、輸卵管、卵巢囊腫不易鑒別。術前診斷困難，僅約4%能夠在術前診斷，且預后較差，5年生存率在21% －57%左右［3］。

病歷摘要

病例1:60歲，絕經9年，下腹部不適1周入院，自覺腹部下墜感，無陰道流血及排液。婦科檢查:絕育術后16年，左側附件下級觸及一包塊，無觸痛，活動尚可。超聲:盆腔積液，左側附件區囊實性包塊。CA125 55.89U/L。手術見血性腹水200ml，行全子宮、雙附件、大網膜、盆腔淋巴結清掃術。大體所見:全子宮6cm×4cm×2cm，未見腫物，內膜光滑，左輸卵管6cm×2.5cm×2cm，管壁增厚，壺腹部及傘部膨大，傘端見菜花樣腫物4cm×3cm×3cm，切面暗紅色，稍軟脆，雙側卵巢正常大。鏡檢:病變黏膜上皮被彌漫的乳頭－髓質型、腺管狀結構排列的細胞團取代，上皮有明顯的多形性，可見明顯出血壞死區。病理診斷:左輸卵管低分化子宮內膜樣腺癌，侵及左側卵巢，子宮體、子宮內膜、子宮頸，右側卵巢、輸卵管，左右髂內淋巴結，大網膜未見癌轉移。

病例2:41歲，停經2個月，平常月經規律，無痛經。發現盆腔腫物2天入院。超聲檢查:子宮左上方囊性包塊，8.3cm×7.1cm ×7.5cm，無回聲，壁厚，不光滑，附壁范圍 5.0cm ×2.7cm 中等回聲，其內見密集的點狀回聲。右側卵巢囊腫。CA125 45.32U/L。手術行全子宮、雙附件切除術。大體所見:左側輸卵管7cm×5cm×3cm，中央膨大，內壁布滿細乳頭，黃色，壁厚0.4－1.2cm。鏡檢:病變黏膜為復雜分支的乳頭狀上皮，有的為腺管結構，上皮極性消失，部分區域彌漫成片。病理診斷:左側輸卵管漿液性乳頭狀囊腺癌，子宮體、子宮內膜、子宮頸，左、右側卵巢、右側輸卵管未見癌轉移。

病例3:48歲，絕經2年，絕經后有少許陰道流血，無陰道排液。無意中發現下腹腫物，腰痛，下肢酸痛，尿頻入院。婦科檢查:子宮體前位，超兒頭大，硬，活動受限，形狀不規則。雙附件包塊。超聲:盆腔混合性包塊，性質待查，盆腔積液300ml，CA125 3956.9U/L。手術行全子宮、雙附件切除術。大體所見:左、右側輸卵管5cm×3cm×3cm、4cm×2cm×2cm，部分管腔擴張呈囊狀，壁內有大小不均一的乳頭。子宮體稍增大，雙側卵巢正常大。鏡檢:腫瘤細胞呈腺管狀、乳頭狀或實性排列。乳頭的上皮是立方形或柱狀形，核異型性隨著結構級別而增加。低分化癌以實性為主，腫瘤細胞明顯多形性，高核分裂，可見到壞死區域。病理診斷:左、右側輸卵管漿液性乳頭狀囊腺癌，子宮體、子宮內膜、子宮頸未見癌轉移。左、右側卵巢可見癌組織。腹水查見多量腺癌細胞。

臨床資料

好發年齡:原發性輸卵管癌多發生在40～60歲之間，PFTC好發于絕經后婦女，我院3例患者的年齡分別為41、48歲和60歲。2例為絕經后。

臨床表現:臨床典型表現為陰道排液、腹痛和盆腔腫塊，稱PFTC”三聯征”。同時出現”三聯征“的病例并不多，約為3% －20%，而以盆腔包塊伴陰道排液或陰道不規則流血的”二聯征“多見，我院3例為停經2個月，下腹部不適、下墜感和下腹部包塊、下腹疼痛就診。

輔助檢查:為提高術前確診率，臨床常聯合多種輔助檢查手段，如陰道彩超、CT、MRI和PET，CA125檢查，腹水查癌細胞等，病理診斷要重視這些輔助檢查［4］。本組3例均沒有在手術前做出明確診斷，手術中發現為輸卵管腫瘤，術中冰凍確診為惡性腫瘤。手術后才確診為原發性輸卵管癌。

病因:PFTC病因未明，現學者多認為輸卵管癌可能與輸卵管慢性炎癥、不孕不育、結核性輸卵管炎和輸卵管子宮內膜異位癥相關。有報道稱高產次是保護性因素，口服避孕藥和妊娠史可明顯降低發病風險，而年齡、種族、體重、教育水平、盆腔炎性疾病、全子宮切除史、子宮內膜異位癥、乳糖不耐受或吸煙與發病率無統計學相關性［5］。Aziz等提出PFTC可能是”遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征“的臨床組成部分［6］，且與 BRCA1/2基因突變有關。Riska等指出PFTC發病前常患有其他原發腫瘤尤其是乳腺癌［7］，而患輸卵管癌后伴發第二種腫瘤也較常見，主要有非淋巴細胞白血病、直腸癌、乳腺癌、膀胱癌和肺癌。

組織學分型、分化程度及病理診斷標準:PFTC的組織學分型有漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜樣癌、透明細胞癌及其它類型的癌。按其分化程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。Ⅰ級即乳頭狀癌，腫瘤分化較好，呈分枝乳頭狀，癌組織從管壁呈乳頭狀向管腔內生長，較少侵犯肌層，為臨床預后最好的類型。Ⅱ級即乳頭狀腺癌，分化程度較乳頭狀癌低，癌組織形成乳頭或腺管狀結構，常侵犯管壁。Ⅲ級即腺泡狀髓樣癌，分化程度最差，癌細胞間變及異型性明顯，管壁明顯浸潤，常侵犯淋巴管，臨床預后差。PFTC與繼發于卵巢及子宮內膜的腺癌在形態學上難以區分，診斷標準，符合下列條件之一方可診斷PFTC:①腫瘤位于輸卵管并來源于輸卵管內膜;②卵巢或子宮正常或如有腫塊，其腫塊必須小于輸卵管的腫塊;③如果原來的黏膜仍有殘留，可見從良性移行為惡性的過渡［8］。

鑒別診斷:本病主要與繼發性輸卵管癌相鑒別。兩者區別較難，鑒別要點:原發性輸卵管癌病灶大部分存在于輸卵管黏膜層，而繼發性輸卵管癌的黏膜上皮基本完整而病灶主要在間質內;原發性輸卵管癌大多數能看到乳頭狀結構，肌層癌灶多散在分布;原發性輸卵管癌的早期癌變處可找到正常到癌變的過渡形態［8］。

治療:PFTC的治療以手術為主，根據病理類型及臨床分期不同，輔以術后化療。術后放療目前被認為有效率低，不能增加生存率，易引起嚴重并發癥，故僅用于緩解某些特定癥狀，減少局部復發。

預后:診斷時的分期和術后殘余癌灶大小是PFTC的主要預后因素，其中診斷時的分期是最重要的預后影響因素［9］。首次術后殘余病灶大小也有重要的指示預后的意義，若術后殘余病灶＞2cm，則提示預后差，研究表明對于分期為Ⅲ－Ⅳ期的患者，若殘余腫瘤＜1cm其5年生存率為55%，若殘存腫瘤＞1cm其5年生存率則降至21%。對于局限于輸卵管的腫瘤，管壁侵及深度與治療失敗的危險相關，對于Ⅰ期疾病管壁浸潤的深度和術中腫瘤裂也都是獨立的預后因素。在一項多協作研究中，CA125作為預后因子及病情監測因子的作用已得到肯定，其與短期無瘤生存率、平均生存率顯著相關，手術后該指標則與對化療的反應相關，隨訪期間是腫瘤復發的敏感指標，常領先于臨床或放射學診斷疾病復發3個月(0.5－7個月)。組織分化程度被認為與預后關系不大，但分化差的腫瘤易早期發生淋巴轉移。一些學者研究與腫瘤增殖相關的Ki－67，與腫瘤侵襲性相關的PCNA，Laminin，原癌基因c－erbB－2及抑癌基因p53等免疫標志物的表達與PFTC患者預后的關系，結果僅提示PCNA是可能的獨立預后因素［10］。

1 回允中.外科病理學(下卷)［M］.北京:北京大學醫學出版社，2006:1458.

2 Eddy GL.Fallopian tube carcinoma［J］.Obslel Gynecol，1984，64(6):546.

3 Ri ska A，Lemiher A.Determinants of incidence of primary fal 10pian tube careinoma(PFTC)［J］.Methods M01 Bi01，2009(472):387 －396.

4 回允中.外科病理鑒別診斷學［M］.北京:清華大學出版社，2004:366－367.

5 Pectasides D，Pectasides E，Economopoulos T.Fallopian tube carcinoma:a review［J］.Oncologist，2006，11(8):902 －912.

6 Aziz S，Kuperstein G，Rosen B，et al.A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube［J］.Gynecol Oncol，2001，80(3):341－345.

7 Riska A，Leminen A.Updating on primary fallopian tube carcino－ma［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(12):1419 －1426.

8 潘佩英.原發性輸卵管癌6例臨床病理特點分析［J］.貴州醫藥，2011，35(5):421 －423.

9 孫國平.原發性輸卵管癌研究現狀與進展［J］.安徽醫藥，2010，14(5):500～502.

10 Agnieszka H，Jerzy R.PCNA and laminin as prognostic factors in primary fallopian tube carcinoma［J］.Folia Morphol，2003(62):475 － 478.