臨床護(hù)理路徑在肌無力患者護(hù)理中的應(yīng)用

目前，針對(duì)肌無力患者實(shí)施臨床路徑的核心問題是進(jìn)行健康教育，不僅需要通過進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)的普及，更重要的是要給予行為干預(yù)，從而改變患者不健康的行為，最終提高患者的健康水平［1－2］。對(duì)我院自2010年2月～2012年12月以來，于我科治療的40例肌無力患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察肌無力患者實(shí)施護(hù)理路徑的臨床效果。報(bào)道如下。

資料與方法

一般資料:我院自2010年2月～2012年12月以來，于我科治療的40例肌無力患者臨床資料，患者年齡最大為39歲，最小為14歲，其平均年齡為26.5歲，均系女性患者，將其分為A、B兩組，每組20例。上述患者在性別、年齡上其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

方法:B組患者實(shí)施傳統(tǒng)的臨床護(hù)理。A組患者實(shí)施護(hù)理路徑。包括制訂臨床教育路徑統(tǒng)計(jì)表，查閱相關(guān)的資料，并結(jié)合肌無力臨床治療與護(hù)理特點(diǎn)以及科室的實(shí)際情況，同時(shí)共同制訂的教育路徑表，主要包括教育的時(shí)間與內(nèi)容以及執(zhí)行的時(shí)間，還包括護(hù)士的績(jī)效簽名以及對(duì)效果的評(píng)價(jià)。第一，入院時(shí)的健康教育:需要管床護(hù)士的耐心，并且細(xì)致地為每名患者與家屬，針對(duì)病區(qū)的環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員以及陪伴和探視制度等進(jìn)行詳盡的介紹，從而消除患者對(duì)醫(yī)院的陌生感。第二，在住院期間予以健康指導(dǎo):①予以疾病的相關(guān)知識(shí)介紹，主要包括疾病的病因與誘因，以及癥狀體征和治療護(hù)理的措施等，還包括輔助檢查的目的和注意事項(xiàng)。②向患者詳細(xì)介紹治療時(shí)所需的藥物名稱與作用以及不良反應(yīng)，包括應(yīng)對(duì)措施與相應(yīng)需要注意的各類事項(xiàng)，同時(shí)指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，切忌自行停藥或者減量，如果出現(xiàn)臨床反應(yīng)，需要立即通知科室的醫(yī)護(hù)人員。③當(dāng)患者處于急性期，主要應(yīng)采取臥床休息，從而避免出現(xiàn)意外，在癥狀的緩解期，則可逐漸的增加其活動(dòng)量，并鼓勵(lì)患者開始適量活動(dòng)及鍛煉，盡量保證充足的睡眠時(shí)間。

護(hù)理:①皮膚護(hù)理:重癥肌無力的患者常常需長(zhǎng)期臥床，由于血液黏稠，血液循環(huán)不佳，易導(dǎo)致身體受壓部位出現(xiàn)破潰和潰瘍，甚至形成竇道。皮膚破損是細(xì)菌入侵的常見途徑，鑒于并發(fā)的嚴(yán)重感染容易引起重癥肌無力危象，所以患者的皮膚護(hù)理也必須予以重視。對(duì)于新入院的患者，評(píng)估病情后，需長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)鋪設(shè)柔軟的床墊，并保持床墊平整。有條件者應(yīng)及早使用氣墊床。發(fā)現(xiàn)患者局部紅腫時(shí)，可用乙醇揉搓按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生皮膚破損的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部每日換藥，次數(shù)根據(jù)輕重決定，必須嚴(yán)格無菌操作。慎用中藥制劑。曾有研究顯示胰島素外敷治療褥瘡效果好，可能與降低局部組織血糖有關(guān)。②口腔護(hù)理:重癥肌無力累及咽喉肌的患者，尤其是吞咽費(fèi)力尚不需鼻飼者，常發(fā)生口腔食物殘留，易引起細(xì)菌滋生。而鼻飼的患者也因異物的存在，局部免疫力低下，相較之下，口腔感染的發(fā)生率并無明顯減少。所以必須保持患者口腔局部衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理兩次，同樣強(qiáng)調(diào)無菌操作。必要時(shí)痰培養(yǎng)，加用敏感抗生素。③飲食護(hù)理:飲食上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。食物形態(tài)視患者病情而定，但應(yīng)避免干燥粗制食物，防治吞咽困難發(fā)生梗阻。咀嚼無力或者嚴(yán)重吞咽困難者可以留置胃管，鼻飼飲食。鼻飼時(shí)應(yīng)注意少食多餐，每2－4h喂食1次，每次100～200ml，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)搭配。流食一定要新鮮配制。鼻飼后以溫開水沖管，防止食物阻塞腐蝕鼻飼管。對(duì)于未留置胃管的患者，應(yīng)于口服抗膽堿酯酶藥物半小時(shí)后進(jìn)餐，以免過早或者過遲引起吞咽困難梗阻食管。④呼吸道管理:當(dāng)重癥肌無力累及腹肌和膈肌引起咳嗽無力時(shí)，呼吸道分泌物不能自行排出，常易引起肺部感染，甚至窒息，尤其在開始抗膽堿酯酶藥物治療后，呼吸道分泌物增加，更應(yīng)注意呼吸道護(hù)理，關(guān)鍵是及時(shí)有效的吸痰。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，吸痰應(yīng)迅速有效，每次不超過15s，防止刺激呼吸道。增加病房濕度，保持呼吸道濕化，有條件者可以呼吸道霧化，常用生理鹽水40ml，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，至少每日2次。囑患者家屬翻身拍背，每2h1次，嚴(yán)重者1h1次，促進(jìn)痰液排出。⑤用藥護(hù)理:鑒于重癥肌無力患者諸多用藥禁忌，護(hù)士發(fā)藥或注射時(shí)一定要反復(fù)核對(duì)，防治治療錯(cuò)誤，使病情惡化。向患者及家屬講述遵醫(yī)囑用藥的重要性和私自換藥停藥的可能后果，督促服藥或親自喂藥。禁止使用有阻滯神經(jīng)肌肉接頭傳遞的藥物，如氨基糖苷類的抗生素及各種肌松藥、鎮(zhèn)靜劑等。所以在患者并發(fā)感染、膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊管梗阻等情況時(shí)，一定要正確選擇藥物，避免加重肌無力病情甚至誘發(fā)肌無力危象。某些中藥或中成藥含有毒性或西藥鎮(zhèn)靜成分也應(yīng)慎用。女性患者突然反映藥物劑量和服藥時(shí)間未作改變而藥物控制不佳時(shí)，應(yīng)詢問患者是否在月經(jīng)期間，若證實(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，是否需要增大藥量。⑥休息指導(dǎo):重癥肌無力患者經(jīng)充分休息后會(huì)感到肌無力的癥狀改善明顯，但長(zhǎng)期臥床將導(dǎo)致肌肉萎縮，不利于生活質(zhì)量的康復(fù)，所以并不鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期休息。對(duì)病情已良好控制的患者，在生命體征平穩(wěn)后應(yīng)鼓勵(lì)其盡早下床鍛煉。患者可以做一些輕體力的廣播體操、打太極拳等但應(yīng)量力而行，每次不宜超過半小時(shí)，以增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防肌肉萎縮為主要目的。眼肌型患者要注意不要長(zhǎng)久閱讀、看電視等。患者晚期可出現(xiàn)下肢肌萎縮，指導(dǎo)患者和家屬對(duì)受累肌肉進(jìn)行按摩和被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或用溫水擦洗受累肌肉或肢體，刺激受累肌肉，防止肌肉萎縮。⑦心理支持:患者由正常人到生活無法自理，常常會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，尤其初期使用抗膽堿酯酶藥物控制不佳，癥狀反復(fù)時(shí)，易出現(xiàn)情緒低落，暴躁易怒，甚至悲觀絕望，拒絕治療。肌無力危象時(shí)的患者意識(shí)很清楚突然的無力使患者感到恐懼、緊張。此時(shí)護(hù)士應(yīng)向患者介紹本病特點(diǎn)，列舉成功的范例，解除其思想負(fù)擔(dān)，取得患者的信任和配合，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以最佳的身心狀態(tài)接受治療和護(hù)理。⑧出院指導(dǎo):囑患者及其家屬密切關(guān)注病情變化。當(dāng)患者出現(xiàn)肌無力癥狀加重、呼吸困難，尤其是在感染或者受刺激之后出現(xiàn)，應(yīng)考慮到重癥肌無力危象。當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、惡心、腹部不適、易饑餓時(shí)可能并發(fā)膽堿能危象，應(yīng)即刻送至醫(yī)院就診。當(dāng)藥物起效減慢及控制癥狀不佳時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院就診，在醫(yī)生監(jiān)測(cè)下調(diào)整藥量或者次數(shù)，切不可私自停藥或者加量加次。家屬應(yīng)理解和關(guān)心患者，給予精神支持和生活照顧。日常生活中患者要注意預(yù)防感冒，保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。

判定標(biāo)準(zhǔn):第一，調(diào)查對(duì)疾病的一般知識(shí)掌握情況:主要包括疾病的知識(shí)與用藥情況以及飲食的注意事項(xiàng)，還包括休息及活動(dòng)等，設(shè)置問題20個(gè)，全部為單選題，其總分為100分，達(dá)到90分以上為優(yōu)，達(dá)到75－89分則為良，達(dá)到59－74分則為一般，在60分以下為差。第二，統(tǒng)計(jì)疾病的復(fù)發(fā)率:每名患者均予以電話隨訪1年，并統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組復(fù)發(fā)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS17.0(產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案)軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理，以±s來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以X2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，對(duì)兩組間的相互比較則采用q檢驗(yàn)，將P＜0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

A組對(duì)該病相關(guān)知識(shí)的掌握情況同B組相比較，差異顯著(P＜0.05)，A組疾病的復(fù)發(fā)率同 B組相比較，差異顯著(P ＜0.05)，見表1和表2。

表1 A、B兩組患者對(duì)該病相關(guān)知識(shí)的掌握情況對(duì)比(n)

表2 A、B兩組患者該病的復(fù)發(fā)率對(duì)比(n)

討 論

在肌無力患者的護(hù)理路徑中，健康教育為重要的組成部分，不僅能夠提高患者治療的依從性，同時(shí)還能夠減輕患者心理上的負(fù)擔(dān)。并保證進(jìn)行治療的連續(xù)性與完整性以及有效性［3－4］。

護(hù)理路徑不僅向護(hù)士明確了治療的方向與時(shí)間以及內(nèi)容，同時(shí)能夠使護(hù)士了解到何時(shí)該進(jìn)行什么樣的工作，從而減少臨床工作的盲目性，并提高臨床工作的效率。

隨著護(hù)理路徑的程序化以及標(biāo)準(zhǔn)化，能夠使護(hù)士從被動(dòng)的護(hù)理逐漸變?yōu)檫M(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，從而保證了護(hù)理內(nèi)容及項(xiàng)目的完整。而護(hù)士在實(shí)施護(hù)理路徑的同時(shí)，更能夠加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，最終改善護(hù)患間的關(guān)系。

綜上所述，肌無力患者實(shí)施護(hù)理路徑，能夠幫助其掌握該病的健康知識(shí)，并且減少了該病的復(fù)發(fā)，效果顯著，應(yīng)予推廣。

1 徐淑榮.重癥肌無力患者的臨床護(hù)理［J］.中外健康文摘，2011，8(4).

2 王連竹，魏瑞麗，李旭靜.重癥肌無力危象的臨床護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(10):85 －86.

3 高志宏.重癥肌無力的臨床護(hù)理［J］.中外健康文摘，2009，6(21).

4 和秀云.淺談重癥肌無力的臨床護(hù)理［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18(14):142.