冠心病的非藥物治療進展

張倩

衛生部北京醫院 100070

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要由于脂質代謝異常導致動脈內膜出現脂類物質堆積形成動脈粥樣病變，繼而產生的一系列臨床癥狀。隨著人們生活水平的提高，生活習慣的改變，以及老年化社會的進程，冠心病的發病率日益增加，嚴重威脅著人類健康，甚至威脅患者的生命，其診治對于社會醫療來說負擔較大［1］。目前冠心病的非藥物治療主要有心臟介入治療和外科手術治療，還有基因治療、細胞治療以及中醫針灸治療，原則是改善缺血缺氧引起的一系列癥狀，控制動脈粥樣硬化的危險因素，維持良好的心臟灌注。本文分別從冠心病的發病機制及臨床各種非藥物治療方法應用及進展作一綜述，具體如下。

冠心病發病機制:冠心病的基本病理改變，是冠狀動脈粥樣硬化，其發病機制主要有:冠狀動脈與主動脈之間的解剖特點，相交成直角，所受血流沖擊力大易受損傷;冠狀動脈內膜和中膜的氧與營養元素，由管腔直接提供，因此血液中脂質也易于進入;冠狀動脈血管內皮細胞受損，其內分泌功能異常，促進血小板聚集，增加白細胞黏附力，如此構成了動脈粥樣硬化形成基礎。同時，冠心病患者血小板功能亢進，釋放多種活性物質，進一步促進血小板聚集，增加血液高凝，形成血栓，促使血管平滑肌細胞增生，或者直接損傷冠狀動脈的血管通透性，損傷血管內皮細胞。眾多因素影響下，冠狀動脈發生粥樣硬化，形成冠心病［2］。

外科治療:冠心病的非藥物治療方法，最初是外科手術治療。主要通過手術切除交感神經、甲狀腺來緩解心絞痛心肌缺血出現的癥狀，治療效果不確切，目前已不再使用。隨著醫療技術的發展，醫學技能的改進，逐漸開展了諸多類型的外科手術，包括大網膜包心、心包人工黏連、靜脈竇動脈化、冠狀動脈搭橋術、冠狀動脈旁路移植術、微創冠狀動脈搭橋術等。其中冠狀動脈搭橋術、冠狀動脈旁路移植術及微創冠脈搭橋術，成為當前心胸外科治療冠心病的較為成熟有效的治療方式，且隨著技術的改進，其創傷較小、術后康復快、住院時間較短等優點逐漸顯現。此外，在冠心病晚期，心肌壞死嚴重，介入及搭橋術進行較難的情況下，心臟移植術成為了最后可以選擇的積極治療手段。心臟移植的患者成活率最高已超過10年，治療效果確切。但是心臟供體的不足，限制了該項技術的發展改進［3］。

介入治療:隨著醫療技術的發展，心臟介入術的順利開展，較外科手術更加簡便，對機體創傷較小，療效較佳，促進了冠心病患者治療方式的改進，利于患者恢復。冠心病介入治療具體是指通過外周動脈股動脈或橈動脈進行穿刺，向心臟方向置入球囊導管，明確冠狀動脈狹窄情況，并對血管病變部位進行擴張、疏通，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血缺氧癥狀。其主要通過解除血管障礙，來緩解患者癥狀，但是不能阻止動脈粥樣硬化病程的發生和進展。

目前最常用的冠心病介入治療手術方式有經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)、冠狀動脈內裸金屬支架治療、藥物洗脫支架治療，均具有對機體損傷小，手術療效高、患者耐受性高的特點，在臨床上被廣泛應用［4］。經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)，通過心臟介入，進入狹窄血管處，采用球囊進行擴張，增加冠狀動脈血流量，緩解患者心絞痛胸悶等臨床癥狀。每次擴張后，由于血管的可彈性回縮及血管平滑肌細胞增生，血管再次發生狹窄的幾率較大。冠狀動脈支架置入術，此手術的開展是心臟介入領域內的一個重要的進展，意義重大。其是在球囊擴張的基礎上，于狹窄或堵塞部位放置支架，直接擴張血管，較長時間后，支架即被血管新生的內皮細胞所包埋，維持穩定有效的固定，呈持續擴張狀態，且支架的植入，能防止動脈血管的彈性回縮，緩解癥狀，使冠狀動脈發生再次狹窄、堵塞的時間明顯延長，極大提高手術成功率。該項手術對于穩定性心絞痛、冠狀動脈單支病變療效較好。藥物洗脫支架治療，近年來，藥物洗脫支架的出現是冠心病介入性治療的又一明星進展，藥物洗脫支架在PTCA及支架植入術的基礎上開展，其是把支架作為一個藥物載體，支架植入后，其中藥物緩慢釋放到血管中，抑制血管的再狹窄，一定程度上避免了介入治療后的血管再次發生狹窄。

此外，切割球囊技術、冠脈內旋切旋磨技術、冠脈內血栓抽吸術+遠端保護裝置、激光血管形成術等新的介入方法也有了較為廣泛的應用。

基因治療:基因治療是新興的發展方向，其研究主要針對三個方面包括治療性血管生成、血管成形術后再狹窄的防治及動脈粥樣硬化的防治［5］。促血管生成因子治療心肌缺血缺氧是基因治療冠心病研究中最常見的部分。其中對于治療性血管生成的基因治療研究進展最為迅速，應用促血管生成因子基因治療心肌缺血是冠心病基因治療研究中最活躍的部分之一，被應用較多的目的基因包括血管內皮生長因子(VEGF)基因、成纖維細胞生長因子(FGF)基因、肝細胞生長因子(HGF)基因、促血管生成因子－1(Ang－1)基因、缺氧誘導因子－1(HIF－1)基因等。Henry等發現大劑量重組人vEGF(rhVEGF)治療可使冠心病患者心功能明顯改善(P＜0.05)。Losordo等將rhVEGF直接注人左室心肌，發現其可明顯改善患者心絞痛癥狀，使心肌運動時間明顯延長。肝細胞生長因子(HGF)對血管內皮細胞和上皮細胞的促有絲分裂作用和抗凋亡作用在各種血管生長因子中是最強大的，是一種損傷修復因子。近年來，研究者們發現HGF是血管內皮細胞特異的生長因子;并可抗血管內皮細胞的凋亡;另外，HGF在修復及保護血管內皮細胞、抗心肌缺血再灌注損傷方面有著十分重要的作用。隨著分子生物學理論和技術的進展，特別是在基因載體的構建、靶基因的界定和轉基因技術等方面所取得的重要進展，使基因治療在冠心病這一領域將有廣闊的應用前景。

細胞治療:大量關于內皮祖細胞(EPC)的研究，證實其能在體外生成成熟內皮細胞，動物實驗研究證實其能增殖為血管平滑肌細胞，能促進新生血管形成。此外，骨髓單核細胞諸如平滑肌祖細胞、內皮祖細胞等亦被證實能增殖為內皮細胞和血管平滑肌細胞，從而促進新生血管形成。多項報道提示缺血心肌植入骨髓源性干細胞后，能產生新的血管，修復受損細胞，進一步改善心臟功能。2003年兩項臨床試驗將非選擇性自體骨髓細胞植入不能接受其他治療方法的患者心肌中，結果患者心絞痛癥狀明顯改善，且其術后心臟冠脈灌注亦明顯改善。Dobert N等也首次對心肌梗死后患者進行冠狀動脈局部注射祖細胞，發現能促進心肌組織再生，其后對術后患者進行隨訪，評估患者心肌活力及灌注水平，結果揭示兩項指標均明顯增加。Gao等研究難治性心力衰竭患者，在其冠狀動脈內移植自體骨髓源性單核細胞，研究對象共28例，按照不同治療方法分為兩組為細胞移植組和常規心衰治療組，結果顯示經過細胞移植的患者在術后第三臺即出現部分癥狀緩解，且超聲顯示左室射血分數明顯上升，隨訪后結果顯示心肌活性明顯有不同程度的增加，未出現死亡患者;而常規心衰治療組，癥狀未見明顯改善，左室射血分數依然逐漸下降，結果顯著表明冠狀動脈內移植自體骨髓源性單核細胞的有效性及安全性，對于其他各項治療無明顯療效的難治性慢性心力衰竭患者，臨床意義較大。

中醫針灸治療:中醫辯證法，心肌缺血缺氧主要表現為虛。氣血陰陽平衡失調從而產生虛，臨床主要表現為本虛標實，虛實夾雜。冠心病同時存在著心陽虛、心陰虛及氣陰兩虛，掌握冠心病的本虛標實的病理機制，重視相關臨床表現，在治療時達到標本兼治。中醫針灸治療的作用機制在于針灸穴位，影響諸多系統的功能活動如神經系統、內分泌系統及機體內環境等，能降低心肌缺血性損傷，改善冠心病癥狀，并且能促進缺血性心肌損傷的修復，抑制相關的誘發因素。其操作簡單，費用低廉，療效好安全性高，產生的不良反應較低，對于預防冠心病發作或者早期發生有著重要的意義。大量基于冠心病的基礎用藥聯合針灸治療的研究，主要針灸穴位在膻中、膈俞、內關。心俞及合谷，研究結果表明針灸治療能改善心肌缺血相應的癥狀，且作用優于單純藥物組，且一定程度上能增加冠心病、心絞痛治療性藥物的療效［6］。

隨著社會的發展，醫療技術的進步，各項先進技術被應用到臨床并不斷改進，冠心病的診斷與治療治療亦得到不斷的提高，除藥物治療外，其他介入治療、外科手術治療、基因治療、細胞治療以及中醫針灸治療各方面均有不同程度的研究進展。其中基因治療、細胞治療是較為新型的治療方法，跟任何一種新的治療方法一樣，在臨床應用中都或多或少的存在一定的不足，這就需要不斷去研究，不斷探索，得以改進。基因治療作為當前新興的治療方法，其目的基因的選擇、轉移途徑的選擇，構建穩定、高效、安全、簡便的基因載體，基因轉移至機體后的調控，基因導入的安全有效的方法及適宜劑量等，均需經過大量的研究進一步探討。相對于其他治療方法，細胞治療方法簡單，應用過程中不出現炎性反應及免疫反應，但是其也能導致一些不良效果，如細胞移植后會釋放諸多細胞因子，可能損傷心肌細胞，甚至形成腫瘤。新興的治療方法面臨諸多問題及難題，但是隨著醫療技術的不斷發展，新的治療方法必將不斷得到完善，治療效果不斷得到提高，也必將為冠心病患者提供良好的防治手段。

1 呂樹錚.冠心病治療進展［J］.中國當代醫藥，2009(16):5－8.

2 趙碧蓮，范維琥.冠心病治療性血管新生臨床研究新進展［J］.中國心血管雜志，2007(5):383 －385.

3 楊濤.冠心病外科治療進展［J］.山東醫藥，2008(48):114－116.

4 現代冠心病防治與介入治療進展巡回研討會報名通知［J］.臨床心血管病雜志.2005(7):383 －384.

5 曹建芝.冠心病的若干治療進展［J］.醫學理論與實踐，2004(2):147－148.

6 徐疆，張輝.冠心病的發病機理及治療進展［J］.現代醫藥衛生，2004(6):416－417.