肝細胞腺瘤的診斷與外科治療經驗

何廣寧 王在國

肝細胞腺瘤（Hepatocellular Adenoma，HCA）是較少見的肝臟腫瘤，其診斷仍有困難，至今亦未見大宗病例診治經驗的總結報告[1-8]。作者結合自己 20 年 17 例臨床診斷與手術治療的實踐情況，并復習文獻資料，對HCA的診斷及外科治療經驗初步總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1990 年 1 月-2010 年 12 月，作者共收治1697 例獲得明確病理診斷的肝臟腫瘤患者，其中 17 例為HCA，HCA占同期肝臟腫瘤的 1.01%。17 例HCA患者中，男性 11 例，女性 6 例，男女比例為 1.83∶1。年齡 23～78 歲，平均年齡 43.70 歲。

1.2 腫瘤情況 17 例HCA患者中 16 例腫瘤為單發，腫瘤直徑大小 3.0～15.0 cm，平均大小 6.7 cm；另 1 例腫瘤數目為 3 個，直徑分別為 7.5 cm、4.0 cm、3.0 cm。腫瘤位于肝右葉 6 例、肝中葉 5 例，肝左葉 4 例、尾狀葉 2 例。

1.3 治療方法 17 例HCA患者中，14 例行剖腹探查及手術切除，其中肝左外葉及肝尾狀葉切除各 2 例，左三葉切除 1 例，局部不規則性切除 9 例。另外 3 例僅行CT引導下肝穿刺活檢術。

2 結果

2.1 臨床特征 本組 8 例（47.05%）患者為體檢時無意中發現，5 例（29.41%）患者因為內科性疾病常規全面體檢時發現，僅 4 例（23.53%）患者有右上腹或中上腹脹痛不適。3 例（17.65%）有“乙肝”病史。女性患者均否認口服避孕藥物史。

2.2 輔助檢查 17 例患者中HBsAg陽性者 4 例（23.53%），AFP升高者 2 例（11.76%）；肝功能child A級 15 例，B級 2 例；17 例均行肝臟B型超聲檢查，8 例行上腹部CT增強掃描，3 例行上腹部MRI檢查，4 例同時行CT及MRI檢查，上述檢查均明確顯示肝內實質性占位病灶存在，無 1 例疑診HCA。

2.3 診斷結果

2.3.1 術前診斷情況 17 例患者術前無 1 例疑診或診斷為HCA，其中 8 例（47.06%）誤診為原發性肝癌，2 例（11.76%）誤診為肝轉移癌，7 例（41.18%）誤診為肝臟局灶性結節性增生。

2.3.2 術后病理診斷結果 17 例均為HCA，其中 5 例（29.41%）合并腫瘤內出血，6 例（35.29%）HCA伴惡變，4 例（23.53%）合并肝硬化改變。

2.4 治療效果

2.4.1 手術情況 14 例手術患者均獲得成功切除，手術時間 80～220 min，失血量 200～1600 mL；無圍手術期死亡病例；術后并發癥發生率為 17.65%，其中并發術后肝功能代償不全 2 例（11.76%），同時出現上消化道出血及肝功能代償不全 1 例（5.88%）。3 例肝穿刺者無術后并發癥與死亡。全部患者均良好恢復出院。

2.4.2 隨訪結果 14 例手術切除者全部獲得隨訪，其中 8 例良性病變者，僅 1 例術后 3 月因上消化道大出血及肝功能衰竭死亡，其余均未見復發；6 例惡變患者，術后 2 年生存率 100%，其遠期效果還在觀察隨訪中。另外 3 例選擇肝穿刺活檢者，確診后放棄治療并失訪。

3 討論

3.1 HCA是極其少見的肝臟良性腫瘤 文獻報告國外HCA的年發病率僅為 3/100 萬[8]。Edmondson于 1918 年-1954 年統計洛杉磯總醫院的 5000 例尸檢，僅見 2 例HCA[9]。劉梅[1]等曾報道中國人民解放軍總醫院病理科 1969 年 1 月-2000 年 12 月活檢的 1203 例肝臟原發性腫瘤中見到 6 例HCA，僅占 0.5%；楊維良[2]等新近報道哈爾濱醫科大學附屬第二醫院等 4 所醫院 1989 年至 2009 年累計手術治療并確診為HCA的病例也僅有 47 例；本組 1990 年 1 月-2010 年 12 月 1679 例肝臟腫瘤患者發現 17 例HCA，也僅占 1.01%。上述資料都表明HCA確實是目前罕見的肝臟良性腫瘤。

3.2 HCA術前易被誤診 由于HCA缺乏典型的臨床特異性表現，大多無明顯不適癥狀而僅在體檢中被發現，實驗室檢查常無異常表現，影像學檢查也缺乏特異征象，再加之HCA罕見而致臨床醫師警惕性不高或缺乏實際診斷經驗，所以HCA在術前常常被誤診。楊維良[2]等近期報告哈爾濱醫科大學附屬二院 28 例HCA術前誤診 21 例，誤診率高達 75%，而齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院等另外 3 家醫院的 19 例HCA患者術前全部誤診。本文 17 例HCA也均為術后病理確診，術前無 1 例診斷HCA。HCA較常被誤診的疾病包括原發性肝癌、局灶性結節性增生、肝血管瘤等[2,7]。減少誤診的途徑包括提高對HCA的認識與警惕性，加強對HCA臨床特征、實驗室特征及影像學特征等的研究。但是，短期內要讓臨床醫生甚至是專科醫師避免術前誤診是困難和不現實的。

3.3 HCA穿刺活檢存在爭議雖然開腹手術切除或腹腔鏡切除腫瘤病檢才是HCA診斷的“金標準”[8]，但是并非所有患者都愿意或有必要接受手術切除。對于術前肝內病變性質診斷不明確的患者，肝穿刺活檢對術前明確診斷及減少誤診很有幫助，但肝穿刺活檢仍存在一定的爭議[8]。有學者[10]認為肝穿刺活檢雖可使部分病人獲得確診，但穿刺結果的正確率較低，且有導致瘤內及腹腔內出血，以及惡性腫瘤醫源性播散的風險，所以先前大多持慎重態度[5-6,8]。近期多數學者認為隨著影像學精確定位及細針穿刺技術的進步，以及病理診斷能力的提高，肝穿刺活檢可持積極態度[2]。盡管如此，作者認為肝穿刺活檢應該僅僅在必要時，且在做好手術前準備的前提下，選擇術前 1～2 日，在B超或CT引導下細針穿刺進行。

3.4 HCA存在破裂出血的危險 沈偉峰[8]綜合國外文獻認為腫瘤自發性破裂出血(瘤內或腹腔內出血)是HCA常見并發癥，其發生率在 20%～40%，且沒有證據可以證明出血與腫瘤大小、數目有相關性。大部分瘤內出血并無癥狀，但腫瘤破裂致腹腔內出血可危及生命，甚至有學者[11]報道HCA破裂致腹腔內出血，其休克病死率高達 90%。本組 17 例中，5 例（29.41%）合并瘤體內出血，所幸無腫瘤破裂致腹腔內出血病例。楊維良[2]等報告 47 例HCA中 3 例腫瘤破裂致腹腔內出血，因發現及時、救治恰當，未發生出血致死病例。耿利[5]等報道 36 例HCA中 19 例有瘤內出血，1 例腫瘤破裂致腹腔內出血。正因為HCA存在破裂出血的危險，所以作者完全同意多數學者的主張[2]，即盡早手術切除是目前治療HCA的最佳和首選手段。

3.5 HCA存在惡變風險 文獻報道HCA可惡變為肝癌，這是其另一方面的潛在危險，國外惡變率約 8%～11%[8]；國內耿利[5]報告 36 例HCA中 1 例惡變（2.5%），王軍[4]報告 14 例HCA中 1 例惡變（7.1%），本組惡變率高達 35.29%。正因為HCA有惡變可能，所以應盡早首選手術切除，且切緣應距腫瘤邊緣 1 cm以上為宜[2]。此外，近年射頻消融術和肝動脈栓塞術也逐漸被廣泛認可并成為HCA候選治療方式[3]，作者認為這些新方法可能適用于肝實質中央病灶、復發病灶及不愿或不能耐受肝切除術患者。國外也有選擇肝臟移植治療HCA的報道[8]，但供體的缺乏、價格的昂貴、手術的風險、術后排斥反應及復發轉移的風險等難題依舊還未完全解決。

總之，HCA是臨床極其少見的肝臟腫瘤，其臨床特征不明顯，術前極易誤診，同時存在破裂出血及惡變的風險，疑診者應盡早手術切除。

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