機械通氣在銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭中的臨床療效觀察

劉宏偉 劉冠雄 鄒勇 張凱

銀環蛇咬傷是急診科常見的重癥疾病，雖然只占各類毒蛇咬傷的 8%，但此類患者的病死率極高[1]。銀環蛇咬傷后，其毒素進入人體后可使呼吸肌麻痹，若搶救不及時可導致傷者死亡[2]。本研究應用機械通氣輔助對 26 例銀環蛇咬傷合并呼吸衰竭的患者進行救治，取得較好的療效，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以 2007-2012年衡陽縣人民醫院急診科收治的銀環蛇咬傷致呼吸衰竭的 26 例患者為研究對象，其中男 19 例，女 7 例。年齡 20～61 歲，平均 33.5 歲。咬傷部位主要為右上肢（9 例）、左上肢（7 例）、背部（6 例）、大腿（3 例）和踝部（1 例）。咬傷至就診時間：15 min～45 h，平均 140 min。銀環蛇咬傷后，患者呼吸衰竭發生時間為咬傷后 70～250 min，平均 160 min。

1.2 臨床表現 咬傷后患者傷口均有疼痛和（或）麻木感，并有一定程度的出血及潰爛現象。除了局部癥狀之外，患者均有一定程度的全身癥狀，主要有困倦乏力、眼瞼下垂，神志清，但不能講話，可用手勢表達。部分患者隨后出現進行性呼吸困難。就診時，22 例患者意識清醒，4 例患者昏迷。

1.3 實驗室檢查 所有患者白細胞均增高，平均 17.1×109/L，中性粒細胞占 86.7%，出凝血時間以及心肌酶學檢查未見異常。

1.4 診斷標準 （1）患者具有蛇咬傷病史，如買賣、捕捉蛇類，或從事農活時被咬傷。通過在毒蛇標本或在體表找到毒蛇牙痕，且咬傷者的癥狀、體征與該蛇傷中毒表現一致；（2）咬傷后患者有一定程度的頭暈、聲嘶、視物不清、咽部有異物感、肌無力、胸悶氣促、呼吸加快繼而變慢、變淺，甚則呼吸停止。（3）血氧飽和度<90%，血氣分析PaO2<60 mmHg。

1.5 治療方法 患者入院后立刻對其傷口進行沖洗清創，并盡快予靜脈滴注銀環蛇抗毒血清，16000～24000 U于 2 h內滴注完畢。若患者癥狀加重，2 h內追加 8000～16000 U。同時患者給予常規抗感染、抗破傷風及其它對癥支持治療。所有患者盡快給予機械通氣。呼吸機模式為輔助-控制(A-CV)；FiO2為 0.4～1.0；Vt控制在 8～10 mL/kg；呼吸頻率 12～16 次/min。I/E為 1∶2，觸發敏感度設置為～3 cmH2O。當患者意識開始變為清醒后，呼吸機模式設置改為采用同步間歇指令性通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式實施脫機通氣。

2 結果

經過抗蛇毒血清及洗胃、利尿等綜合治療后，再進行機械通氣治療，所有患者均痊愈出院，搶救成功率 100%。其中 20 例患者在 48 h后即可撤呼吸機，3 例患者通氣時間為 48～72 h，3 例患者需要呼吸機維持達 72 h以上。患者住院時間為 2.5～21 d，平均（5.5±1.4）d。在治療過程中尚未發現嚴重的并發癥，但有 5 例患者并發下呼吸道感染，其中 2 例為吸入性肺炎，3 例患者有電解質紊亂。此外，上消化道出血和心肌損害各 2 例。

3 討論

銀環蛇咬傷后主要的致病物質為其神經毒素，可分為α-神經毒及β-神經毒其中α-銀環蛇毒素能使呼吸肌麻痹，造成呼吸運動停止而死亡。因此是銀環蛇毒中毒最危險的因素；另外，β-銀環蛇毒可引起長時間不可逆的突觸停止釋放乙酰膽堿和突觸傳遞障礙，并對呼吸中樞也有抑制作用[2]。α-神經毒和β-神經毒進入體內后，最快可在 6 h內發生中樞神經麻痹，嚴重者可引起呼吸肌無力、麻痹，呼吸或心跳驟停等嚴重并發癥。與一般中毒不同的是，銀環蛇毒中毒引起的呼吸衰竭為外周型急性型。不存在通氣/血流比例失調和彌散功能障礙問題。因此呼吸興奮劑無效，并可加重呼吸肌麻痹[3-4]。目前國內對銀環蛇毒所致的呼吸衰竭進行機械通氣沒有統一標準[5]。根據經驗，若患者呼吸變淺而急促，血氧飽和度呈進行性下降，尤其是當其低于 90%時，不管患者此時是否出現意識障礙，都應給予機械通氣治療。在足夠通氣量情況下，即使以較低的供氧濃度也能將患者血氧飽和度維持在正常水平。對于有自主呼吸的患者，若其呼吸中樞良好，可采用輔助或壓力支持模式；如果患者中毒嚴重已無力觸發呼吸機，則選用控制-輔助通氣。在呼吸機治療過程中，可能引起部分患者發生肺不張。主要預防措施為加強翻身、拍背、吸痰，同時可加用低水平的呼氣末正壓，從而增加呼氣末肺容量。清醒后的患者在恢復期建議進行適度的呼吸機訓練，也可輔助應用同步間歇指令通氣、壓力支持通氣等，直至撤機[6-7]。本研究所納入的患者機械通氣時間平均 58 h，自主呼吸恢復后均能在較短的時間內安全撤機和拔管。在治療過程中尚未出現嚴重并發癥。因此，不管是從操作的便捷性和安全性，還是患者的醫療花費方面，機械通氣都是一種理想的選擇。

[1]徐紅琴,余春娟.銀環蛇咬傷患者的急救與護理[J].浙江實用醫學,2009,14(5):430-431.

[2]鄧海霞,李其斌.銀環蛇咬傷中毒發病機制和治療的研究進展[J].蛇志,2008,20(1):35-46.

[3]李宏鍵,李桂敏,李丕榮,等.銀環蛇咬傷救治及研究進展[J].蛇志,2007,19(3):205-208.

[4]陳朝暉,藍琳友,洪溪屏.銀環蛇咬傷急診救治的臨床研究[J].浙江中醫藥大學學報,2010,34(2):218-219.

[5]鐘娟,李月明,黃春會.機械通氣救治 21 例銀環蛇咬傷致呼吸麻痹的護理[J].蛇志,2011,23(2):194-196.

[6]李宏鍵,李丕榮,劉翠芬,等.機械通氣救治 4 例銀環蛇咬傷急性呼吸衰竭[J].蛇志,2006,18(3):195-197.

[7]曹杰.銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭的治療及臨床觀察[J].蛇志, 2007,19(1):38-39.