硬膜外分娩鎮痛對產程的影響

李桂華

（貴州省水城礦業集團總醫院麻醉科 貴州 六盤水 553000）

近年來，在麻醉專家和產科專家的不斷努力下，分娩鎮痛取得了明顯效果。其中，硬膜外分娩鎮痛是最受廣泛關注的分娩鎮痛方法之一。伴隨硬膜外分娩鎮痛技術的不斷推廣和完善，硬膜外分娩鎮痛是否影響產程一直也備受關注。

經典傳統的方法是分娩鎮痛要在活躍期實施，即宮口開3CM。對于潛伏期能否進行椎管內阻滯分娩鎮痛，各家報道不一，最有爭議的問題之一是潛伏期給予硬膜外鎮痛可能會減弱宮縮，減慢宮口擴張速率，出現產程延長甚至產程停滯現象。但是這個被廣泛接受的結論并沒有經過仔細論證，這種觀點最早見于Siever和Mousel的研究，他們在宮口未開到1CM 行骶麻鎮痛，用了鎮痛后產程減慢甚至停滯。但他們的研究沒有對照組，不能判斷如果沒有鎮痛產程是否會進展，而且研究方法也較落后，病例數少［1］。1993年，Thorpe［2］發表的一篇文章指出，初產婦在宮口開到小于5CM 以前實施硬膜外分娩鎮痛會增加難產的風險，以及由于難產實行剖宮產的概率增加了6倍。Malone［3］和他的同事采用病例對照方法確定了宮頸擴張不到2CM 做硬膜外鎮痛是導致初產婦產程延長的明顯危險因素。Lieberman［4］和他的同事應用多變量回歸的變量分析表明，在宮頸口小于5和胎方位小于0是剖宮產的重要危險因素。國內一些文獻報告［5，6］開始實施硬膜外分娩鎮痛選擇的時機大多在活躍期，可能正是基于以上這些研究結論的考慮，因為硬膜外分娩鎮痛起源于國外。然而，Chestnut［7］精心設計的幾個臨床試驗證明，事實并非Thorpe所得出的結論。Chestnut和同事隨機將要求硬膜外鎮痛的產婦分為早期組或晚期組（宮口擴張到4－5CM），結果發現無論是自然分娩還是人工催產其分娩結局無差異。與此同時，美國婦產科學院（ACOG）也修改了曾經要等到宮口擴張到4－5CM 才能實施硬膜外鎮痛的建議。現在ACOG 和ASA達成共識［8］“只要產婦有解除產痛要求就是充足的醫學指征”且硬膜外分娩鎮痛常是首選方法。

Catherine Marcucci［9］等人，在其著作中認為硬膜外分娩鎮痛可能會影響產程。通常，第一產程可能會延長40分鐘。第二產程可能延長15－36分鐘。但是，采用硬膜外鎮痛不會引起產程無進展或者第二產程停滯。因為ACOG 建議，如果給予區域麻醉，初產婦第二產程超過3小時才考慮第二產程延長，未行區域麻醉則超過3小時即可考慮第二產程延長。對于經產婦，行區域麻醉時第二產程超過2小時或未行區域麻醉時超過1小時才可診斷為第二產程延長。

有實驗數據證明［8］：硬膜外鎮痛可能會增加器械助產率，雖然這種情況在不同的醫院和醫生之間有很大差異。同時也有證據證明出現這種情況并不是由于硬膜外鎮痛所導致，而是其他如教學等原因所實施的器械助產。Catherine Marcucci［10］等人也認為硬膜外鎮痛不會增加器械助產率。

硬膜外鎮痛是否增加剖宮產率是硬膜外鎮痛對分娩影響這個問題最為重要的內容，因為他是以上兩方面影響的一個延續。RCTs的幾個薈萃分析［8］，盡管涵蓋了不同的研究，結果顯示硬膜外鎮痛對剖宮產率或難產率無總體差別，另一證據是某研究機構在硬膜外鎮痛的高使用率突然改變的前后而觀察到的，也沒有發現硬膜外鎮痛的高使用率與剖宮產率的聯系。Catherine Marcucci等人得出的結論與之相同。 國內的文獻報告［6，10］也證實硬膜外鎮痛對剖宮產率明顯影響。

綜上所述，在宮口開大到3－5CM 以后實施硬膜外鎮痛，對產程的影響很小；如果更早實施硬膜外鎮痛，可能會影響第一和第二產程，但不會引起產程無進展或者第二產程停滯；硬膜外鎮痛不增加器械助產率也不會增加剖宮產率。對于產婦及胎兒的安全無明顯影響，且有效地緩解了分娩疼痛，總之，硬膜外鎮痛可以安全用于孕婦分娩過程。

［1］ 徐銘軍.硬膜外鎮痛分娩的影響（N）.首都醫科大學學報，2006年27卷第5期570頁

［2］ Thorp JA，Eckert LO，Ang MS：Epidural analgesia and cesarean section for dystocia；Risk factors in nulliparas.Am J Perinatol 1991；8：402－401

［3］ Malone FD，Geary M，Chelmow D：Prolonged labor in nulliparas lessons from the active management of labor.Obestet Cynecol 1996；88：211－215

［4］ Lieberman E，Long JM，Cohen A：Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas.Obestet Cynecol 1996；88：993－1000

［5］ 王平，陳本禎.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于產婦分娩鎮痛的臨床研究（N）.臨床麻醉學雜志，2011年2月第27卷第2期

［6］ 王莉，李艷華，張培俊.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響（N）.臨床麻醉學雜志，2011年7月第27卷第7期

［7］ Chestnut DH，McGrath JM，Vincent RD Jr：Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor Aneshesiology 1994；80：1201－1208