乳腺葉狀腫瘤30例臨床與病理分析

李金淼 周桂臺

乳腺葉狀腫瘤（PT）是指由乳腺間質和其上皮成分組成的纖維上皮型腫瘤,屬于一種界限清晰的雙向分化腫瘤，大致和纖維腫瘤相似[1]。該病發病率不高，在乳腺腫瘤中比重低于1%，在乳腺纖維上皮腫瘤中比重為2.15%[2]。本次研究對通城縣人民醫院2008年2月-2012年12月收治的30 例乳腺葉狀腫瘤患者的相關資料作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30 例乳腺葉狀腫瘤患者，全部為女性，年齡最小20 歲，年齡最大79 歲，平均年齡（45±10）歲；其中，左側17 例，右側13 例；患者都是無意中發現有乳腺腫塊才開始就診。本組患者中有6 例有腫塊突然增大，21 例曾在術前做針吸細胞學檢查，13 例做過術中冰凍檢查。

1.2 方法 采用常規書頁狀將腫瘤標本切開，注意，每1 cm至少要取一塊組織，采用HE染色，并做免疫組織化學。復查21 張細胞學涂片，同時對比13 例冰凍、常規切片。免疫組織化學選擇Envision二步法，使用多種抗體，包括Vim、AE 1/AE 3、EMA、CD 117、SMA、ER、PR、p 53、CD 99、S-100、CD 34、Ki 67。使用試劑都源自福州邁新生物技術開發有限公司，并嚴格根據說明書要求操作。

1.3 統計學方法 所得數據均通過SPSS 12.0 軟件作統計學方面的處理及分析，計數資料利用χ2檢驗，P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大體所見 腫瘤界限明晰，一些有薄包膜，最大的有6.8 cm×8.3 cm×12.4 cm，最小的有1.1 cm×1.5 cm×2.2 cm。大腫塊切面為囊實性，可以看到裂隙和往腔內突起的葉狀乳頭，呈灰白色、淡紅色，質地柔韌，一些有出血、壞死；小腫塊切面為灰白色、實性、均質。

2.2 針吸細胞學檢查結果 通過涂片顯示，良性增生的上皮細胞及富于梭形細胞的間質細胞，缺少枝杈樣結構與典型的雙極 裸核細胞。一般可以看到脫落的微小乳頭狀組織塊。間質細胞形狀如梭子，核膜界限很明顯，染色質深染，顯示為粗顆粒狀，分布不均，有的時候存在核異型與核分裂象。

2.3 組織學檢查結果 根據2003年WHO對此病的分類標準，本組患者中為良性的有23 例，交界性的有3 例，惡性的4例（交界性與惡性病例都經上級醫院會診）。通過低倍鏡觀察，可見結構為明顯的葉狀，還可見裂隙，良性上皮成分襯覆于裂隙的表面，間質細胞豐富區中最為明顯的是被覆上皮下。一些病變瘤細胞的核異型比較明顯，并且，核分裂象多，超過5 個/10 HPF，伴有癥狀包括出血壞死、浸潤性邊界。

2.4 免疫組織化學結果 間質細胞Vim都呈陽性，CD 34陽性3 例，CD 117 陽性4 例，SMA陽性5 例，S 100 陽性4 例，p 53 陽性4 例，CD 99 陽性8 例，Ki 67 陽性6 例。

3 討論

3.1 此病的臨床特點 最初，乳腺葉狀腫瘤被劃分到良性腫瘤以內。2003年WHO將其命名為葉狀腫瘤，將其分為3 個亞型：良性、交界性、惡性。惡性者通常比良性晚出現2～5年。此病的發病機制還不明確，根據臨床顯示，此病多發于女性，尤其是中老年婦女最多，而年輕人很少患此病[3]。截止到目前，世界上僅有7 例男性患者的報道。外國專家認為此病主要源自上皮下的結締組織，男性乳腺缺少泡狀導管結構，因而引發葉狀腫瘤的可能性較低[4]。葉狀腫瘤一般表現為單側、質硬、無痛性包塊，不和皮膚粘連，并且會在短時間內突然增大。此病的特征是生長快速或突然增大，必須加以重視。

本組有6 例曾有短期內腫瘤快速增大的病史。通常瘤體較大，表面有突起，一些可見薄被膜。切開后呈囊實性，還存在裂隙性菜花樣突起；還存在黏液變，甚至有時伴有惡性特征如出血壞死。觀察針吸細胞學涂片可見上皮細胞與增生的纖維母細胞背景下分散著微小葉狀乳頭纖維腺瘤主要為枝杈狀結構,涂片顯示可能為乳腺葉狀腫瘤。把握這一點有助于提升此病的術前診斷率。在組織學表現為沿著管腔內生長的方式，同時有突入擴張囊腔內的葉狀突起。其惡性病例有幾種特征：（1）間質細胞核分裂象增多，超過5 個/10 HPF;（2）間質細胞包括異型性；（3）間質細胞生長過度；（4）浸潤性邊緣；（5）存在出血壞死。盡管此病分為三類：良性、交界性、惡性，但當前低惡與惡性兩級分類存在爭議，不過在本質上并無太大差異[5]。本組患者屬于良性的有23 例，交界性的有3 例，惡性的4 例。免疫組織化學示間質細胞Vim都呈陽性，CD 34 陽性3 例，CD 117 陽性4 例，SMA陽性5 例，S 100 陽性4 例，p 53 陽性4 例，CD 99 陽性8 例，Ki 67 陽性6 例。這有助于劃分腫瘤的良惡性，但對鑒別診斷沒有多大幫助。

3.2 鑒別診斷 （1）纖維腺瘤(FA)：患者年齡較小，瘤體小，被膜完整，切面實性、呈灰白色、質韌，鏡下顯示有圓形邊界，并且界限清晰，擠壓周圍正常組織。良性乳腺葉狀腫瘤主要特點是間質細胞豐富，存在葉狀突起結構。間質細胞數量是診斷PT的最低標準，但當前依然很難界定其數量。診斷部分難以區分的患者，比如患者年齡較小，在25 歲以內的，最好采取保守診斷，將其作為纖維腺瘤治療，定期開展隨訪。（2）導管周圍間質肉瘤：主要特點為小管四周梭形細胞出現增生，小管保留開放的管腔，沒有葉狀突起結構。（3）乳腺肉瘤：這種肉瘤只包括間葉性成分，并無導管上皮性成分。惡性葉狀腫瘤既有間葉性成分，也有上皮性成分[3]。若惡性葉狀腫瘤的某一肉瘤成分比重過多，上皮成分顯著降低時，必須廣泛取材，多作切片，小心檢查。（4）純粹肉瘤：如脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等[6]。不過，這些肉瘤都沒有上皮成分。

3.3 治療和預后 治療此病應首選手術。據報道，采用單一的腫物摘除術一般因為切緣太近而造成較高的復發率[7]。因此，筆者認為針對良性葉狀腫瘤，切除時應離腫瘤邊緣至少1 cm。針對交界性與惡性葉狀腫瘤，在乳腺單純切除過程中，擴大切除必須確保組織學上干凈的切緣，轉移以血行為主，不宜采取腋淋巴結清掃方式[8]。

[1]鄭德偉.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理分析[J].中國醫藥指南,2013,11（9）：168-169.

[2]楊艷輝.乳腺葉狀腫瘤的病理診斷與臨床分析[J].中國社區醫師,2013,15（1）：245.

[3]史鳳毅,葉海軍，柴薇,等.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理學研究[J].中華病理學雜志 ,2002,31（3）：208-212.

[4]晏紅.朱薇，張虹.16 例乳腺葉狀腫瘤的病理與超聲診斷[J].中國醫藥指南,2011,9（27）：120-121.

[5]劉慧.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理分析及預后評估[J].中國社區醫師·醫學專業，2011，13（15）：132.

[6]劉敏麗,張生軍,楊玲.乳腺分葉狀腫瘤的病理診斷與鑒別分析[J].延安大學學報:醫學科學版,2008,6(4):10-11.

[7]肖正紅,羅亞敏,張敏,等.乳腺腫瘤的臨床診治分析[J].中國社區醫師，2011,13(26):101.

[8]陳綺璐,湯慶,廖海星,等.乳腺葉狀腫瘤的超聲表現及病理對照[J].廣州醫學院學報，2011,39（3）：31-35.