結直腸活檢高級別上皮內瘤變與手術切除病理標本對比分析

王開昕 王晶 雷立容

2000年，世界衛生組織（WHO）工作小組將穿過黏膜肌層、浸潤到黏膜下層的結直腸上皮性腫瘤定義為結直腸癌，并且將未穿過黏膜肌層的浸潤前的腫瘤性改變上皮內瘤變[1]，上皮內瘤變包括低級別和高級別，低級別內瘤變相當于中度以下的異型增生，結構異常也僅限于粘膜下半部，高級別內瘤變（High grade coloectal intaepithelial neoplasia，HGCIN）相當于原位癌和重度異型增生，病變擴展到黏膜的上半部甚至全層，上皮細胞的改變具有惡性腫瘤細胞的特征，但由于尚未穿透黏膜肌層而不能做出癌的診斷。上皮內瘤變的概念已為多數腹部外科醫生和病理醫生所接受，但在臨床工作中，結直腸HGCIN在術前活檢和術后病理診斷存在著一定的差異[2]。本研究通過回顧性分析65 例術前診斷為結直腸HGCIN患者術前和術后病理資料，以探討差異形成的原因及應對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象共65 例均為外科2009年3月-2012年12月住院患者，男38 例，女27 例；年齡31～75 歲，中位年齡56 歲，主要臨床表現為便血、大便性狀改變、腹痛和腹部腫塊，8 例患者伴有消瘦和貧血，病變部位位于直腸37 例、乙狀結腸14 例、降結腸3 例、橫結腸8 例、升結腸3 例。

1.2 方法 65 例患者術前均行結腸鏡檢查，病理標本活檢診斷為HGCIN，患者均行腫瘤切除或根治性手術，將37 例直腸腫瘤患者于術中腫瘤組織冰凍快速切片病理診斷，術前活檢及術后切除的標本均由福爾馬林固定、石蠟包埋和HE染色，分別對各個病例的術前、術后病理切片對比分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 版本統計學軟件進行分析。計數資料比較采用配對設計的χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

65 例患者中，術后病理診斷HGCIN 15 例，絨毛狀腺瘤6例，管狀絨毛狀腺瘤9 例，與術前符合率為23.1%，其余50 例診斷為腺癌，中度分化管狀腺癌31 例，低分化腺癌10 例，黏液腺癌7 例，印戒細胞癌2 例，18 例伴有局部淋巴結轉移，32 例不伴有淋巴結轉移。病變位于直腸的37 例患者中，34 例為惡性，病變位于結腸其他區域28 例，16 例為腺癌，本組直腸病變誤診率較高，與結腸其他區域病變誤診率率比較,差異有統計學意義（χ2=7.5789，P<0.05）。

3 討論

WHO工作小組將高級別上皮內瘤變的定義取代原來的原位癌和重度異型增生，其主要目的是防止外科醫生對于結直腸腫瘤的過度診斷，也同時強調對結腸鏡檢查時采集的標本進行病理診斷時，如應用HGCIN概念，需要指出不排除癌存在的可能[3]。而WHO在2010年將上皮內瘤變的定義為所有浸潤性癌的前驅病變，這些前驅病變包括原位癌、黏膜內癌和不同程度的異型增生[4]。而結直腸癌的診斷必須具備腫瘤侵及黏膜下層這個特點。文獻報道術前診斷為結直腸HGCIN的患者，術后病理顯示多數患者存在浸潤性癌，因此部分學者主張對于術前活檢診斷為HGCIN的患者，應當盡早手術切除[5]，國內王剛等[6]報道了一組術前診斷為結直腸HGCIN患者的病歷資料，其術后有97.2%的患者病理證實為浸潤性癌，并且部分患者已發生局部淋巴結轉移和其他部位、器官的遠處轉移。

本研究對65 例結直腸腫瘤患者術前活檢病理資料與術后病理診斷對比，發現HGCIN診斷符合率僅為23.1%，而76.9%的患者術后診斷為腺癌，并且有18 例患者伴有局部的淋巴結轉移。分析術前術后病理診斷出現差異的原因，筆者認為主要有以下幾個方面:(1)取材方面的因素，內鏡活檢雖為多個位置取材，但深度不夠、數量不夠時難以避免的，如果取不到明確的黏膜肌層組織，同時標本中缺乏證明腫瘤浸潤的其他征象，就不能做出直結腸癌的診斷，而只能診斷為直結腸HGCIN，不除外腺癌的病理診斷，另外取材時取到腫瘤的壞死組織也是病理診斷出現差異的重要因素。(2)病理切片制作過程中，包埋的方向不正確，切片深度不夠或者沒有切全，而不能切到典型的病變組織，加之染色不佳，影響病理診斷。(3)病理科醫生對于把握HGCIN的診斷標準存在差異，尤其在目前的嚴峻的醫療環境下，部分病理醫生的診斷顯得保守[7]，對于活檢不能確診而臨床又高度懷疑為癌的病例，多診斷為HGCIN，以提高診斷的安全性。尤其對于直腸腫瘤，其病理診斷結果決定手術方式的選擇以及是否保留肛門。本研究中，對于37 例術前診斷為HGCIN直腸腫瘤中，有34 例為腺癌，與結腸其他部位的誤診率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。(4)內鏡醫生肉眼診斷病變的經驗及取材的技巧也是最終做出正確病理診斷影響因素，臨床醫生正確而形象的對于病變形態大小的描述，對于病理醫生鑒別HGCIN和癌有非常重要的作用[8]。

目前對于結直腸HGCIN正確處理是普外科的一個難題，從本組患者統計數據來看，如果對術前診斷為結直腸HGCIN患者采取局部切除，多數的腺癌將被遺漏。如果都采用根治性手術，將有部分患者被過度治療，多數學者主張多次活檢，以期獲得正確的診斷。如果病理仍然不能確診，可行生化檢查輔助診斷，如果臨床高度懷疑直結腸癌，同時患者血清癌胚抗原（CEA）或糖類抗原19-9（CA 19-9）等生化指標增高，應在術中對病變組織行冰凍切片診斷，近年有學者研究證實直接腸癌患者血清中p 11-0 β表達與HGCIN患者比較差異有統計學意義[9]，患者血清中p 11-0 β高表達也可作為支持直結腸癌診斷的重要指標。

目前國內外尚缺乏直結腸高級別上皮內瘤變的統一的診治規范，術前活檢病理診斷與術后病理診斷存在這較大的差異，因此，在臨床工作中，對于直結腸HGCIN要結合病變的部位、大小、分化程度等多種因素，綜合考慮，慎重處理，而提高直結腸HGCIN的可靠程度是病理學需進一步研究的重點。

[1]Hamilton SR，Alotonen L.World Health Ornanization classificaion of tumour．Pathology and genetics of tumours of the digestive system[M].Lyon:IARC press，2000:105-118．

[2]郭霜，粟占三.結直腸活檢高級別上皮內瘤變與手術切除標本的對比分析[J].實用預防醫學，2011，18（6）：1084-1085.

[3]高仁里，葉慧英，張丹.結直腸活檢診斷高級別上皮內瘤與術后診斷差異的臨床病理分析（附47 例報告）[J].現代腫瘤醫學，2012，20（7）：1045-1047.

[4]Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al．World Health Organization classification of tumours of the digestive system[M]．Lyon：IARC Press，2010:1-155．

[5]張石玉，仇學明，樊榮.結直腸高級別上皮內瘤變的研究進展[J].醫學綜述，2012，18（22）：3778-3780.

[6]王剛，童創，王建國，等.結直腸高級別上皮內瘤變44 例診治體會[J]．安徽醫藥，2010，31(6):583-585．

[7]吳云林，吳巍，郭滟，等.黏膜高級別上皮內瘤變的內鏡識別與手術病理的結果[J].上海交通大學學報(醫學版)，2007，27(5):552．

[8]廖謙和.結直腸高級別上皮內瘤變89 例臨床病理分析[J].中國中西醫結合外科雜志,2009，15（6）：597-599.

[9]孟曉，吳淑華，李揚揚，等.PI 3 Kp 110 不同亞單位在結直腸腺瘤癌變中的表達及相關性[J].世界華人消化雜志，2013，21（8）：661-666.