胃潰瘍穿孔42例手術體會

葉秀存

（陽西縣溪頭鎮衛生院 廣東 陽西 529822）

急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴重的并發癥之一。急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數周可有短暫的上腹部不舒服。下面，筆者回顧性總結分析本院2005～20011年收治的42例胃潰瘍穿孔患者的臨床資料，探討如何正確診斷以及選擇合理治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組42例，男32例，女10例，年齡25～81歲，平均56.5歲；穿孔時間41～68h。全組病例既往均有不同程度的上腹隱痛、饑餓痛、飽脹、反酸等癥狀。伴貧血、便血14例。穿孔時均表現為突發性上腹劇烈疼痛，繼發全腹疼痛，腹部透視38例發現膈下游離氣體，4例腹腔穿刺抽出液混合混濁液體。術前22例胃鏡檢查提示胃竇部潰瘍，6例胃體潰瘍。38例診斷胃穿孔，4例術前考慮全腹膜炎。

1.2 術中所見及術后病理診斷：所有病例均為胃潰瘍穿孔。穿孔部位在胃竇部26例，胃體12例，胃底4例。穿孔直徑1.0～3.5cm。腹腔積膿性液體150～500mL，其中有膽汁性積液4例。

1.3 手術方式：20例單純胃穿孔修補；4例胃大部切除；18例穿孔修補加胃空腸吻合。

2 結果

本組42例，治愈39例，死亡3例。其中3例因為穿孔時間長、年齡大、體質消瘦行單純修補后分別于術后5、7、11d再次發生瘺，于術后25、36、97d死亡。4例胃大部切除；18例穿孔修補加胃空腸吻合，其中高齡、體質差、穿孔時間長者10例，術后恢復良好。穿孔邊緣組織病檢均無癌變者。

3 討論

胃潰瘍穿孔是胃潰瘍嚴重并發癥之一，在胃潰瘍中發生率為1%～6%。胃潰瘍穿孔后預后良好，術前詳細詢問病史、仔細查體、結合X片診斷并無困難，但是手術方式對預后非常重要。筆者經過對3例死亡者發生再次瘺分析后總結以下幾點：年齡較大、體質較差、穿孔較大、穿孔時間較長、穿孔邊緣水腫重、腹腔污染嚴重者，最佳手術方式為修補加胃空腸吻合。其理由是：（1）雖然術前檢查肝功能、蛋白質水平尚可，可能是患者補液不足造成的假象，一旦液體補足后蛋白質可能就低。加上手術打擊后患者體質消耗太快，可能造成修補穿孔不愈合。（2）胃竇部穿孔后周圍水腫重，修補后可能引起局部胃組織缺血，可能造成修補穿孔不愈合。（3）年齡較大、體質較差者術后雖然胃管通暢，但是由于胃管安置時間長，對胃管刺激耐受性較差，反復性嘔吐反射，增加胃內壓力，可能造成縫合線割裂胃組織而致再次穿孔。（4）腹腔污染重者，術中雖然清洗徹底，但是術后腹腔仍然滲出較多，再次腹腔感染概率高，蛋白質丟失較多，也是造成修補口不愈合的原因。（5）術后胃管不暢、幽門反應性收縮、胃酸分泌較多都可能影響穿孔愈合延遲或再次穿孔。

因此對于胃潰瘍穿孔者，如果6h內盡可能行胃大部切除；對于不能行胃大部切除術并且年齡較大、體質較差、穿孔較大、穿孔時間較長、穿孔邊緣水腫重、腹腔污染嚴重者最好行穿孔修補加胃空腸吻合術。其理由是：胃空腸吻合后胃分泌物流入空腸，減少胃酸對穿孔處組織再次損傷，降低胃內壓力，穿孔組織修復快，減少穿孔組織再次發生穿孔概率。如果單純修補再次發生高位瘺，患者多數極度衰竭。周圍組織水腫重，腹腔污染嚴重，給再次手術造成非常嚴重困難，再次手術再瘺率特別高。此外，無論采取那種手術方式，應該徹底清洗腹腔，置引流管，目的是觀察吻合口是否再瘺，并減少腹腔滲出液在腹腔內感染機會。

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