急性肺動脈栓塞患者心電圖特征監測的臨床意義

郭 麗

（黑龍江省佳木斯大學附屬第一醫院循環三科 黑龍江 佳木斯 154002）

急性肺栓塞病理生理學特點是急性血流動力學障礙，嚴重乏氧和氣體交換異常及右心功能不全，早期診斷與正確治療是降低死亡率的關鍵。急性肺栓塞的診斷確立后，經溶栓治療可溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注。筆者認為心電圖是診斷及鑒別診斷中應查的重要項目，做好急性肺動脈栓塞患者心電圖特征監測具有重要的臨床意義，現報道如下。

1 一般資料

選擇2009年9月-2012年12月間我院收治的急性肺動脈栓塞患者60例病歷資料，男38例，女22例，年齡58-89歲，其中惡性腫瘤患者2例，14例患者為下肢靜脈炎、靜脈曲張、深靜脈血栓患者；60%的患者近期有過手術史。所有病例經雙肺強化CT掃描、超聲心動圖、血氣分析、D-二聚體檢測等臨床診斷為急性肺動脈栓塞。

2 心電監測

入院后動態觀察心電圖的變化，每到病情有重要變化時即做心電圖，無重大變化每天一次心電圖。對心電圖的分析以ST段的變化為著重點；60例患者中，有49例患者出現急性肺心病負荷過重的心電圖改變；竇性心動過速占21例，且心率在100-140次／min。SⅠQⅢTⅢ征典型心電圖改變有9例，有時a VF導聯也可出現倒置T波。SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、肺型P波的出現，說明患者病情較嚴重，可能為肺動脈主干栓塞。

3 臨床轉歸

經過科學的臨床救治，54例患者搶救成功，經治療患者癥狀明顯改善，其中75%的患者心電圖明顯好轉。

4 討論

肺栓塞具有多種臨床表現譜，輕者可無癥狀，重者表現為低血壓、休克，甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨出現或共同表現。既往無心肺疾患的急性肺動脈栓塞患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛［1］。迅速出現的單純呼吸困難常是由靠近中心部位的急性肺動脈栓塞所致；有時呼吸困難表現為在數周內進行性加重，因此無其它原因解釋的進行性呼吸困難應想到急性肺動脈栓塞的可能；對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示急性肺動脈栓塞的唯一癥狀。胸痛有二種類型：胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜性胸痛較劇烈，部位明確，與呼吸運動有關，是肺栓塞的常見臨床表現。這種疼痛是由于遠端栓子刺激胸膜引起。有些患者表現為心絞痛樣胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性質不明確，可能與右室缺血有關。暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學紊亂的中心型急性肺動脈栓塞病人的特點，體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。

急性肺動脈栓塞常見的心電圖改變包括：SⅠQⅢTⅢ波形，V1-V3導聯T波倒置，右束支阻滯，電軸右偏，房性心律失常等。超聲心動圖對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性肺動脈栓塞診斷的其他臨床情況有用。特別對除外心肌梗死、感染性心內膜炎、主動脈夾層、心包填塞有價值。如果超聲心動圖發現右心負荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，將提示或高度懷疑急性肺動脈栓塞。有血流動力學改變的急性肺動脈栓塞典型的超聲心動圖征象包括：右心室擴張、右室運動減弱、室間隔向左側膨出導致RV／L V比值增大、肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快（3-3.5 m／s）、右室流出道血流速度紊亂。最近右室局部收縮室壁運動異常被認為是診斷急性急性肺動脈栓塞的特異征象。與其他原因引起右室收縮負荷過重不同的是，急性急性肺動脈栓塞引起的室壁運動減弱并不影響右室游離壁的心尖部分。這種征象在85例病人中診斷急性PE敏感性77%，特異性94%［1］。有血流動力學改變的急性肺動脈栓塞病人，超聲心動圖不可能是正常的。在肺灌注掃描具有1／3以上肺野灌注缺損的病人中，90%超聲心動圖存在右室游離壁運動減弱。急性肺栓塞是以發病率高、誤診高、死亡率高和復發率高為特點的急性病癥。大多數急性肺動脈栓塞患者發病時都有心電圖改變，雖然缺乏特異性，為非確診性指標，但其動態改變具有診斷參考意義，尤其對鑒別診斷如心肌梗死、心肌缺血等有重要價值。對可疑急性肺動脈栓塞患者者應盡早做心電圖檢查并進行動態觀察，結合臨床其他資料以提高急性肺動脈栓塞的檢出率。

［1］Task Force on Pul monary Embolism，European Society of Cardiolog.Task force report：Guidelines on diagnosis and manage-ment of acute pul monary embolis m.Eur Heart J，2000，21：1301-1372