骨科住院醫師規范化培訓的問題與對策

毛寧方 白玉樹 謝 楊 陳 凱 何大為 沈洪興 石志才 李 明

（第二軍醫大學附屬長海醫院外科學及野戰外科學教研室 上海 200433）

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生完成院校教育后，在經認定的培訓醫院接受以提高臨床技能為主的培訓階段［1］。現代醫學教育發展和臨床醫師培養規律表明，住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有極為重要的作用［2］。上海市在全國率先推行住院醫師規范化培訓工作，首批參加規范化培訓的住院醫師于2010年7月下旬進入全市39家培訓醫院開始接受培訓，作者所在單位是上海市首批住院醫師規范化培訓基地之一，本文結合作者過去近三年的骨科住院醫師培訓帶教工作經驗，從本學科專業特色角度出發，探討如何做好規范化培訓的工作。

1 骨科的學科性質特點對住院醫師規范化培訓工作的影響

1.1 骨科工作特點：骨科作為外科學的重要分支，是一門實踐性、操作性極強的學科。骨科疾患病種多樣，涉及全身各個部位，各種疾病的臨床表現和治療手段具有明顯的個體化特點，相同疾病病人可以有截然不同的癥狀、體征和治療方式，治療方法靈活多變。骨科一般由病房、門診和急診三部分工作組成，病房主要工作是圍手術期處置和手術，門、急診則區別較大。創傷是骨科專業的基礎亞學科，病人主要源于交通傷、墜落傷等意外傷害，主要在急診收治病人，而門診病人相對較少。創傷急診病人初期的處置極具自身特點，包括全身傷情的判斷和診治，骨折或脫位的手法復位和石膏固定技術，開放傷的清創縫合等等。老齡化時代的到來使得脊柱、關節疾病日漸增多，以門診病人為主，主要涉及退變性疾病和骨質疏松性疾病等，而急診病人相對較少。此外，骨科手術涉及各種內固定材料和專科手術操作工具，例如創傷外科使用的各種鋼板、螺釘、髓內釘等；脊柱外科使用的各種減壓槍鉗、神經拉鉤、脊柱內固定系統等；關節外科使用的關節鏡、各種關節置換工具及人工關節假體等等，這些種類繁多的材料和工具對年經的住院醫師來說往往十分陌生，短短幾個月的輪轉培訓時間里，能對這些工具的使用有初步的了解和熟悉就已十分不易，更不用說熟練的手術操作了。

因此，骨科繁雜的工作性質特點決定了住院醫師規范化培訓的目的不能過于求全，而是以掌握骨科常見病、多發病的診治原則為主。

1.2 骨科亞學科的劃分：近十年來，全國各大醫院骨科發展迅猛，科室規模也逐漸擴大，在學科分工專業化的背景下，大部分醫院的骨科均進行了亞學科細分。醫學學科亞專業化是醫學知識增長和技術進步的必然結果［3］。我院骨科即根據學科建設發展要求，分為創傷外科、脊柱外科、關節外科三大病區。

骨科亞學科專業化程度高，各亞學科新的診治理念和技術等知識不斷更新膨脹，培訓人員面對大量的專業知識和信息往往顯得無所適從。住院醫師規范化培訓目標是使住院醫師對骨科基礎知識和基本的診治原則有一定的了解和熟悉，而各亞學科不斷向專、新、尖技術發展，這種潛在的內在矛盾一定程度上增加了骨科住院醫師規范化培訓工作的難度。骨科尚未細分亞學科時，培訓人員在骨科任何一個治療組學習時，就可能遇到骨科所有的常見病和多發病，而在如今亞學科細分的背景下，培訓人員在一個治療組學習時遇到的病種范圍十分有限，不利于對骨科臨床基礎知識的全面熟悉和掌握，而且，對帶教教員個人能力也提出了更高的要求。

1.3 骨科跨學科知識需求：骨科與許多學科關系密切，比如說影像學、材料學、神經外科、腫瘤科、風濕免疫科和理療科等等，其中與影像醫學的關系最為密切。隨著當代影像醫學的發展進步，螺旋CT、核磁共振（MRI）等影像新技術的出現，極大的促進了骨科診療技術的發展，比如脊柱疾病往往涉及脊髓、神經的壓迫和損傷，即往椎管造影等有創檢查手段已被如今常用的MRI檢查替代，且MRI檢查的敏感性和特異性都非常高。影像學的發展給骨科帶來了便利，但相關知識與信息量也大幅增長，培訓人員需要一定的影像學知識基礎才能保證骨科輪轉學習效果，然而，在骨科輪轉學習的住院醫師規范化培訓人員一般都是各醫學院校臨床專業畢業的學生（僅少部分為骨科專業的研究生），他們在校期間對影像學的學習與掌握十分有限，尤其是骨科影像學方面的知識掌握相對更為薄弱?？鐚W科知識需求的增加進一步增大了住院醫師規范化培訓的難度。

總之，骨科自身的學科特點使得住院醫師規范化培訓的帶教工作富有挑戰性，要想取得理想的學習效果，必須根據骨科的性質和特點合理規劃、統籌安排。

2 做好骨科住院醫師規范化培訓工作的幾點體會

作者所在單位長海醫院骨科為國家重點學科，師資力量雄厚，臨床資源豐富，多年來培養實習生、研究生和進修生的教學經驗為培養住院醫師打下了扎實的基礎。經過近三年來的住院醫師規范化培訓，我們積累了一定的相關帶教經驗，下列幾個措施我們認為是十分必要而且有效。

2.1 制定高效合理的輪轉計劃：由于骨科病種多樣、工作繁雜，住院醫師規范化培養要想在短暫的培訓期內取得良好效果，需要高效利用有限的輪轉時間，制定合理的輪轉順序。首先，住院醫師來骨科輪轉之前，應當先安排在影像科進行輪轉學習，重點學習骨科常見疾病的影像診斷，這個層面的安排由醫院教學管理部門在制定輪轉計劃時統一落實。這種安排如同提前預習功課一樣，優勢是顯而易見的，住院醫師通過影像科的輪轉學習，對骨科常見病的解剖和影像有了初步的直觀感受，進入骨科再遇到相關的疾病時，就不會被大量的影像資料弄得一頭霧水，而是可以將臨床癥狀、體征與影像資料結合起來進行學習，達到了事半功倍的效果。其次，在骨科各亞學科中，創傷是骨科的基礎，創傷疾病的病種最為豐富和多見，局部解剖相對脊柱和關節來說較為簡單，還存在一些風險較小的手術和操作，如清創縫合、石膏固定、各類骨牽引、簡單骨折脫位等等，對住院醫師來說動手機會較多，學習難度相對也不高，這一方面有利于激發學生對骨科學習的興趣，另一方面也利于住院醫師熟悉骨科基本工作流程。因此，本著由易到難的學習原則，科室在安排住院醫師輪轉順序時，應該讓他們首先在創傷組輪轉，而且安排的時間應當占到整個骨科輪轉時間的一半以上，然后再安排進入脊柱組或關節組等亞專業組學習。

2.2 建立重點突出、統一帶教的知識模塊：科學技術的進步使骨科診療手段在近20年發展迅速，而教科書很難及時更新相關內容。同時，隨著社會發展和人口老齡化進程加快，骨科病人的疾病譜發生了明顯變化，小兒麻痹后遺癥、急性血源性骨髓炎等病例漸趨罕見，而多發高能量創傷、骨質疏松并發癥和退變性疾患等逐漸高發。此外，骨科各亞專業學科的發展使得各專業組收治病種較為單一，但實際上骨科的病種多、涉及面廣［4］。因此，針對常見病、多發病進行重點教學十分必要。住院醫師分配到各個治療組學習并參與臨床工作后，如果教員單純依靠輪轉期間遇到的臨床病人來進行帶教，輪轉效果不可避免的帶有偏面性，這種情況在我院這種規模的三甲醫院顯得尤為突出。因此，帶教教員不僅要針對現有病種進行帶教指導，還應當避免遺漏各自亞專業范圍內常見病和多發病的相關重點知識。為此，我科組織經驗最豐富的教員進行研究討論，確立了如股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥、肩周炎等26個專題，分別進行備課和PPT制作，反復修改后列為針對規培生的標準化教案，并由科室保存，以PPT教學的形式，每周2次安排經驗豐富的高年資主治醫師以上人員進行授課，并要求所有輪轉住院醫師在骨科輪轉期間必須參加所有26個知識模塊的學習。這些知識模塊涵蓋骨科各亞學科的常見病與多發病，相關疾病最基礎、最關鍵的知識點得以清晰展現，大量的影像學資料也在其中直觀的體現。采用這種教學方法，規培生即使在某個治療組輪轉期間沒能遇上相關的疾病，也能從專題知識講座中獲得最大的收獲。

2.3 重視門、急診輪轉學習：骨科門、急診是骨科重要的組成部分，住院醫師經過骨科規范化培訓后，雖然只有少部分人將來從事骨科專業，但作為一名臨床醫生，臨床工作中肯定會遇到涉及骨科領域的疾病，如腰痛伴下肢放射痛常需鑒別腰椎間盤突出癥、血栓閉塞性脈管炎、盆腔疾病等等。住院醫生在規范化培訓時如果只在骨科病房工作，接觸的都是經過明確診斷的骨科病人，容易產生先入為主的概念，妨礙臨床思維能力的提高，只有經過門、急診的輪轉，住院醫師才能形成對患者進行整體評價的習慣，才能獲得臨床一線寶貴的知識和經驗。因此，我們根據骨科門、急診病人收治范圍的特點，采取了相應的培訓方式，規定創傷組輪轉的規培生每周二次參與急診工作，而在骨科脊柱、關節輪轉的規培生則每周二次參與門診工作，其中一次是跟隨教授出專家門診，通過親身體會骨科門、急診的診治過程，從中學習骨科常用處方藥物的使用方法、骨科門、急診病人的初期診治原則和相關的鑒別診斷知識。這種培訓方式比填鴨式的學習書本知識更加生動靈活，而且印象深刻，有利于規培生不斷提高臨床思維能力。

2.4 加強師資力量培訓：美國資深外科學教育家認為，不管采用何種訓練方法，專業方面的典范人物或良師是專業選擇和事業發展中最為重要的因素［5］。優秀的帶教教師是良好教學效果的首要保證，為此，我科在選定帶教教師方面制定了嚴格的標準，從全科范圍內挑選責任心強，具有豐富臨床經驗和良好教學能力的中青年骨干，組織參加由院方組織的“青年教師師資培訓”等教學培訓班，并邀請學校特級教員和A級教員教授教學理念和授課技巧，確保帶教教員熟悉各種教學方法和手段，使得他們的臨床知識和經驗能有效的傳授給規培生。同時，建立相關的教學質量的考評標準，如制訂“住院醫師帶教質量評價表”，讓參加培訓的住院醫師對帶教教員進行評分，并將帶教成績和培訓工作中的表現與教員的職稱等級晉升評定掛鉤，確保帶教工作能保質保量的完成培訓目標。

長期以來，我國的醫學生從院校畢業后未經二級學科培養，就直接分配到醫院，臨床工作能力和水平相當程度上取決于所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。隨著住院醫師規范化培訓工作的成功開展和實施，這種現狀將逐步得到改善。骨科作為外科培訓的重要科室之一，培訓效果受到很多因素的制約和影響，目前仍然存在許多亟待解決的問題，需要不斷研究帶教方法，提高帶教水平，才能為我國醫學事業的不斷發展輸送高素質的住院醫師。

［1］王寧，王雅杰.腫瘤?？谱≡横t師規范化培訓的思考［J］.西北醫學教育，2011，19（1）：98－100

［2］屈翔.住院醫師規范化培訓相關問題的思考［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5（10）：1653

［3］Toyota BD.The impact of subspecialization on postgraduate medical education in neurosurgery［J］.Surgical Neurology，2005，64（5）：383－391

［4］張晉煜.模塊化的PBL教學模式在骨科臨床實習教學中的應用［J］.衛生職業教育，2011，30（5）：84－86

［5］Ko CY，Whang EE，Karamanoukian R，et a1.What is the best method of surgical training A report of America’s leading senior surgeons［J］.Arch Surg，1999，133（8）：900－905