硬膜外麻醉導管打結一例

范小華

（貴州省赤水人民醫院麻醉科 貴州 遵義 564700）

硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）是臨床麻醉的主要方法之一，其適用范圍相當廣泛，理論上適用于除頭部以外的所有手術，但是，從安全方面進行考慮，臨床上該手術方式通常在腹部或者腹部以下的手術中應用。目前，硬膜外麻醉已經普遍應用于手術之中，特別是基層醫院，應用比例相對較大。在手術結束后硬膜外導管拔出困難經常遇到，但是通過有效處理均能拔出，圈繞成死結卻不多見，導管一旦圈繞成死結，通常拔出困難，甚至還需要進行手術拔出，給患者造成不必要的痛苦，從而嚴重影響患者的生命質量［1］。為減輕患者的痛苦，提高患者的生命質量，我科于2013年3月遇到1例持續硬膜外麻醉下行右側疝修補術過程中硬膜外導管打結難以拔除患者，經認真分析研究處理，導管順利拔除，現將拔除經驗報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2013年在我科進行持續硬膜外麻醉下行右側疝修補術過程中硬膜外導管打結難以拔除患者1例，男，49歲，因右側腹股溝區包塊時隱時現4年，站立或負重時出現，平臥休息或用手推送，腫塊可回納腹腔，患者入院后行腹部平片 腹部MRI與 腹部CT 檢查，確診為右側腹股溝斜疝。

1．2 方法：在持續硬膜外麻醉下行右側疝修補術，于L1－2間隙正入法硬膜外穿刺，間歇較窄，穿刺成功后，置入硬膜外導管，置管時稍有阻力，置入導管6cm 后拔針。平臥，注入鹽酸羅哌卡因（7．5mg／ml）5ml。平面出現后，再推注8ml，術中阻滯效果滿意，手術順利。術后出現拔管困難，注射生理鹽水阻力明顯增大，采取變換體位，牽拉脊柱等方法均未能成功。留置并固定好導管回病房。于次日23小時后，患者側臥，于穿刺導管旁逐層注射利多卡因局麻藥，從不同的角度持續輕拉導管，適當用力而拔出導管。經檢查，未發現折管、斷管，于導管前端約3cm 處見一死結。

1．3 處理措施

1．3．1 置管過深，導管在硬膜外間隙過長而易于盤曲、打結、預防措施是插管長度以3cm 為準，可避免圈結。此病例插管超過5cm，是造成圈繞成結、拔管困難的主要原因。

1．3．2 如遇拔管困難，應緩慢輕拉，切忌用力過大而拉斷導管。

1．3．3 留置導管待周圍軟組織反應形成管道后，而易于拔管［2］。

1．3．4 局部注射麻醉藥物使導管周圍軟組織松弛、變換體位牽拉脊柱等均有助于拔管。

1．3．5 利用中心靜脈穿刺針的擴張器：將中心靜脈穿刺針的擴張器套在硬膜外導管外，在順著原穿刺路徑進入，如果導管有松動，可連同擴張器一并拔出［3］。

1．3．6 利用硬膜外導管穿刺針＋硬膜外導管的管芯，將硬膜外導管的管心插入到導管內，再將內膜外穿刺針套在導管外，順著原穿刺路徑緩慢進入，將三者一起拔出，本方法一定注意勿進針過深，不要將硬膜外導管切斷［4］。

2 討論

2．1 臨床上硬膜外導管拔出困難偶有發生，發生率很低，約0．012%（2／1624）～1．8%（15／8560）不等。其原因主要有：穿刺時進針位置不當，致使導管卡入椎問關節或骨縫，肌肉、韌帶強直痙攣，導管纏繞神經根；導管植入過深，超過5cm，遇到阻力，導管前部容易發生方向的改變并發生盤旋、扭折或者形成圈套；硬膜外間隙發生病理性改變，例如椎管狹窄、骨質增生、妊娠；導管質地柔軟，置入時遇到阻力，導管前部容易發生方向的改變并發生盤旋、扭折或者形成圈套；此外，導管拔出困難還與硬膜外腔內血管、神經等結締組織增生、體位改變等多種因素有著一定的關系。在導管打折后，常常因為不會對藥物注射造成較大的影響而被忽視，如果早期不能發現問題，導管打結現象就會逐漸演變，并最終導致拔管困難，硬膜外導管一旦發生難以拔出的現象，常常給患者帶來不必要的痛苦，如果拔出不當，甚至會導致導管折斷，手術取管事件的發生［5］。

2．2 在臨床處理困難拔管時，通常可以采取多種方法，例如改變體位、注射局部麻醉藥、局部按摩、注射肌肉松弛藥、骨盆牽引、用平頭針順原穿刺路徑導人，甚至切開取出。有學者建議留導管3d，以便導管周圍形成管道，管道形成有利于拔出導管。

2．3 老年人因韌帶鈣化、骨質硬化、棘突間隙變狹以及骨性或類風濕性關節炎等改變可使硬膜外或腰穿有時發生困難，遇此情況以采用側入進路易于進入，以避免棘突的阻擋。拔管發生困難時，切忌用力外拉，否則可致導管斷裂遺留體內，應將患者按原先穿刺體位側臥，使脊柱極度屈曲，增大間隙，然后試拔，試拔不成可多方調整體位。一般多因上下椎板或棘突卡住導管，在適當的體位下椎體間隙分大后均能拔出。極少數病例系因肌肉強烈痙攣所致，遇此情況有人建議于控制呼吸下使用司可林使肌肉松弛后再拔管，但在老年病人中，肌肉多不強壯，此種情況罕見［6］。

2．4 另外，骨盆牽引時牽引力較大，腰部肌肉拉緊，在未用鋼絲時肌肉夾緊導管，使導管拉長不能拔出。手術切開取出導管，創傷大并發癥多，對病人健康恢復不利，有可能產生醫療糾紛，故一般不采用。

3 小結

總之，正是因為導致硬膜外麻醉導管打結的原因多種多樣，因此在臨床處理的過程中，必須認真分析導致導管打結額的原因，然后在認真檢查分析的基礎上選擇適當的方法進行拔管。但是，不管臨床上采用何種拔管方法，在遇到拔管困難時，要因人而異，仔細斟酌，選擇一種適合當時病人狀況的，并且是安全可靠的好方法。

［1］ 胡國昌，王多友．麻醉意外急救手冊［M］．上海：上海醫科大學出版社，1998：93－99

［2］ 李家祥．硬膜外麻醉導管拔除困難的臨床處理體會［J］．臨床麻醉學雜志，2009，25（12）：1088－1088

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學（3版）［M］．北京：人民衛生出版社，2007：1100－1103

［4］ 楊春艷，曹定睿，韓沖芳，等．硬膜外導管拔管困難分析［J］．臨床麻醉學雜志、2004．09（20），09：568－568

［5］鄭紅，張慶，李文碩．硬膜外導管嵌入椎間關節突致拔管困難一例［J］．臨床麻醉學雜志，2001，17：700－700

［6］ 張金山．硬膜外間隙導管折斷打結手術取出1 例［J］．福建醫藥雜志，2008，06（30）：172－173