醫療總額預付體制下打造區域性醫療聯合體的探索——以重慶三峽中心醫院為例

□ 鄒小芬

醫療聯合體是由一所三級醫院，聯合一定區域范圍內的二級醫院、衛生院和社區衛生機構組成，居民則選擇就近聯合體簽約就醫，在社區首診，逐級轉診，實現醫療資源優化整合利用。2013年重慶全面啟動醫保總額預付制，由于城鄉二元分割和市場主導資源配制等因素，城鄉衛生資源嚴重失衡，存在大醫院看不上病、小醫院看不好病的狀況，為逐步引導患者分級就診，進一步緩解“看病難、住院難、看病貴”問題，重慶三峽中心醫院作為重慶市唯一區域性醫療中心，對建立醫療聯合體方面做了一些思考和探索。

一、建立醫療聯合體的必要性

衛生改革是個永恒的話題。衛生部從今年開始將選擇若干大中型城市，建設醫療聯合體（以下稱”醫聯體”），以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升并共同發展。在今年1月21日召開的2013年全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設醫療聯合體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。醫療聯合體主要是針對不同層級醫療衛生機構，通過在縱向或橫向的資源整合所形成的醫療組織。如江蘇鎮江市成立的江蘇康復醫療集團，北京市以朝陽醫院為核心成立的醫療聯盟等，大體都屬于這類組織。

在德國、臺灣相繼成功實行醫保總額預付制后，我國各地也相繼推出醫保總額預付制。總額預付是基本醫療保險費用結算的一種方式，通常指醫保經辦機構通過與定點醫療機構協商，確定在一定時期內支付給醫療機構的醫療保險費用總額，并預付給醫療機構包干使用，其對醫保基金實行總額預算管理，變后付制為預付制、事后監管為事前控制、被動管理為自我約束。此項制度對于中小型醫院來說，由于醫保、新農合病人所占的比重較大，導致醫院可能在短時間內將預付總額使用完后，采取拖延治療甚至推諉醫保病人等現象來避免超出總額預算，給醫療服務改革帶來十分消極的影響。新形勢下，重慶三峽中心醫院作為渝東北片區的首批新三甲醫院，整合城鄉衛生資源，充分發揮城市三甲醫院的主導作用，逐漸統籌帶動基層醫院的發展，推動醫保總額預付下打造醫療聯合體勢在必行。

二、打造區域性醫療聯合體的基礎

（一）集團化醫院規模格局

醫院地處重慶第二大城市——萬州區，輻射服務渝東北及鄂西800余萬人口，建于1929年，始終堅持“醫德立院、科技興院、文化強院”辦院宗旨，在萬州區委、區政府的高度重視和大力支持下，搶抓機遇，乘勢而上，取得了前所未有的跨越式發展。2002年成功創建國家三級甲等醫院以來，醫院針對存在的不足，按照PDCA循環系統持續整改，待2011年衛生部新三甲標準出臺時，醫院已經搶先一步編撰上百萬字的《重慶三峽中心醫院管理細則》，印發了《重慶三峽中心醫院應急預案匯編》、《三級綜合醫院評審標準細則》、《臨床醫師應知應會200問》、《護理人員應知應會200問》、《工作人員應知應會110問》，推進醫院管理規范化、標準化、科學化和精細化的進程，2012年10月迎接衛生部組織的28位專家檢查時，受到專家一致好評，順利通過了新三甲評審。

全院現有上崗職工4042人，其中：在職高級醫學專業技術人員293人，高級行政后勤管理人員47人，享受國務院政府特殊津貼的醫學專家10人，醫學院校碩士研究生導師7人，博士、碩士研究生218人。

截至目前，醫院總占地面積400畝，是2000年的5.72倍；總建筑面積50萬平方米，是2000年的5.69倍；總資產評估33億元，是2000年的55倍；2012年門診220萬人次，是2000年的5.24倍，預計出院7萬人次，是2000年的4.17倍；編制床位2270張，是2000年的3.5倍。近年來，現代化的門診、住院綜合大樓、科技綜合大樓相繼拔地而起，平湖分院、百安分院、兒童分院、御安分院、口腔分院、腫瘤分院、急救分院陸續投入運行，就醫患者人均凈面積達10多平方米，就醫環境干凈、舒適、整潔，醫院硬件不斷上檔升級，已形成“一總八分、合理布局、統籌統管、高效低耗”的醫療集團化發展格局。

（二）區域性聯合體軟硬實力優勢

醫院擁有7個國家級醫學專業中心，1個國家863計劃參與項目，1個國家中醫藥管理局十二五重點專科培育項目，3個重慶市級科研機構、市級醫學研究中心，2個重慶市級醫學重點學科，3個重慶市級特色專科，1個重慶市級中醫重點專科，1個重慶市急救中心萬州分中心，17個區級重點學科，1個區級特色專科，1個區級科研機構。

投重資購置醫療設備5000余臺件，總價值6.5億元。其中，德國西門子128層螺旋CT、德國西門子3.0T核磁共振、德國西門子全數字化大平板DSA、飛利浦SPECT、德國西門子和醫科達直線加速器等世界領先的醫療設備52臺件。

醫院科教能力逐步增強，成為全國住院醫師規范化培訓基地，全國首個經國家科技獎勵辦公室批準的中國環境與健康產學研合作創新示范基地，9所醫學院校的教學醫院和實習基地，渝東北片區100所鄉鎮中心衛生院、縣級醫院聯盟指導醫院，萬州區內15所鄉鎮中心衛生院統籌發展師帶徒醫院。榮獲國家科技進步二等獎1項，重慶市科技進步獎一等獎1項、三等獎1項，重慶市重大科技成果獎1項。

（三）文化建設引領同行

歷經八十余年歲月磨礪，在歷代職工的努力下，醫院懸壺濟世、德高醫精、名冠渝州，積淀了厚重的仁道文化，建成了匠心獨具、傳承醫院歷史和文化的元文館。作為渝東北唯一的集團化醫院，在全國率先提出“文化融入和諧醫患關系，文化融入治病，把醫院辦成提升醫患雙方、市民道德修養、醫學科普教育的流動大學，文化促進醫院可持續健康發展”的新理念，將“道”和“德”作為全院文化的核心主線：總院仁道文化、平湖分院紅色文化、御安分院健康文化、百安分院三恩文化、兒童分院儒家文化。醫院傾力打造綠色生態“天人合一”的醫療環境，建成了百姓喜愛的文化大院、公園、花園、樂園，將環境、文化、醫療技術融入治療疾病、調理身心健康中，達到醫患和諧的健康就醫境界。

三峽中心醫院蟬聯2屆全國文明單位，榮獲全國衛生系統先進集體、全國衛生系統衛生文化建設先進單位、全國百佳醫院、全國百姓放心百佳示范醫院等國家級榮譽近20項。

三、打造區域性醫療聯合體的舉措

（一）組建醫聯體會員單位

以重慶三峽中心醫院為龍頭，立足現有的100所醫療聯盟為會員單位，將人才、技術、管理等資源輻射區內、區外各級醫院，形成區域性松散型醫療聯合體。

（二）開通醫聯體綠色通道

醫療聯合體形成分級醫療、雙向轉診、有序就醫的格局。作為龍頭醫院率先開通四個綠色通道，第一個就是雙向轉診。聯合體內醫療機構的危重癥患者暢通轉入重慶三峽中心醫院，慢性病和康復期患者轉至二級醫院和社區衛生服務中心延續康復治療，對于轉回會員單位的應及時上門主動提供連續性的健康管理和醫療服務。第二個就是特殊檢查的直通車。在會員醫院不能做核磁共振、128CT、艾滋病毒檢測等，他們可以電話預約，為其優先安排檢查，優先出檢測結果。第三個就是定期、不定期安排專家到會員單位出診、查房。第四個就是開通遠程會診信息平臺，通過信息化的遠程手段，使醫聯體內的醫療衛生信息互聯互通，資源共享，讓醫聯體機構享受到三級甲等醫院的優質醫療服務。

（三）外延優質醫療資源，推動醫療資源下沉

一是選擇趕集日，定期開展義診、健康宣教活動。二是選派專家坐診。從2006年開始，醫院派出骨干醫師到雙河口社區衛生服務中心坐診，并為社區醫生做指導和培訓工作。三是持續開展師帶徒活動。醫院于2007年率先實施一帶一的師帶徒活動，師傅到徒弟單位開展工作2600人次，講課1200人次，手術指導1500臺次，教學查房22000人次；四是選派業務、管理骨干到萬州區內鄉鎮中心衛生院擔任業務副院長、行政副院長，幫助鄉鎮衛生院積極開展專題講座、教學查房、手術帶教、病例討論、質量評價、護理示范等方面的幫扶工作。五是每年約有10個專家到周邊4個縣級醫院長期工作。六是以掛歷為載體將醫院業務骨干的電話印制其上贈送給會員單位，醫聯體內的醫務人員遇有疑難雜癥可以隨時通過電話請教重慶三峽中心醫院的專家，電話不能解決的問題，專家可以報批醫務部后到會員單位進行現場指導。七是移動設備的投放。醫院專用健康快車上配備了先進的彩超機、心電圖機、呼吸機，可以快速到達預定會員單位進行急、危重癥不宜轉診病患的緊急檢查，及時制定可行的治療方案提供有力依托。八是不斷加大投入，改善會員單位就醫條件。醫院先后贈給會員單位B超機、DR機5臺，購置價值100萬元的500張高檔病床、配套500個床頭柜，一次性無償投入到各鄉鎮衛生院，改變了會員單位就醫現狀。

（四）著力提升醫聯體會員單位診療水平

一是接收聯合體醫院的醫務人員250人次免費進修，為其培養一批高水平的領軍人才和技術學科帶頭人；二是進行會員單位新進人員的規范化培訓工作；三是組織會員醫院的2300余名醫務人員前來參加醫院承辦的專委會和各類各級學術講座430次；四是與會員醫院合作開展科研、新技術、新項目10余次；五是協助13家會員醫院順利達標升級。例如我院對原云陽江口鎮中心衛生院在人才、技術、硬件等方面給予大力幫扶，使該院得到健康快速的發展，其門診人次增長310%，出院人數增長240%，收入增長380%，現該院已升格為云陽縣第二人民醫院。一系列舉措有效提升了聯合體醫院醫務人員的素質和水平，有效提高了會員醫院醫務人員的專業技術水平，填補了新技術和科研方面的空白。

四、探索區域性醫療聯合體遇到的問題

(一）醫療聯合體組成部分發展不均衡

醫療聯合體內存在醫療水平、人力資源、管理水平、服務水平以及經濟水平發展不均的問題，這些因素影響或制約醫聯體的運轉、作用的發揮。

（二）醫療聯合體面臨信任危機，雙向轉診不順暢

“上下流通”出現了問題，原因是優質資源主要集中在城市三甲醫院但醫療費用較高，會員單位的醫療技術提升短時間內達不到患者心目中的要求，存在患者信任度降低，所以，醫聯體內部雙向轉診通道就顯得不是特別的順暢。