關節鏡清理術結合中藥治療膝骨關節炎85例

謝君 黃勇

（1成都中醫藥大學中醫骨傷科學專業2010級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都610075）

骨性關節炎（KOA）為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創傷、關節先天性異常、關節畸形等諸多因素引起的關節軟骨退化損傷，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生。它的治療目標是控制疼痛、改善關節功能和生活質量，盡可能避免治療的毒副作用。目前，骨關節炎缺乏治愈的手段。但是，針對患者設計的個體化治療方案可以減輕疼痛、保持或改善關節活動度，減緩關節功能的受損。當內科保守治療無效，而日常活動進行性受限時，應該考慮關節鏡清理、截骨術和關節置換手術等外科治療[1]。膝關節骨關節炎屬中醫學“筋骨痹”的范疇，病理基礎多為肝腎虧虛，兼夾風寒濕、痰飲、瘀血等，是以膝關節局部表現為主的一個疾病。我院自2009年11月～2012年4月，采用關節鏡下選擇性、有限化關節清理術[2]結合術后獨活寄生湯加減內服治療KOA 85例（85個膝關節），現進行回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男23例，女62例，年齡45～76歲，平均57.5歲。為方便觀察，本觀察均納入單膝病變者，左膝19例，右膝66例。病史6個月～23年，平均病史6.3年。

1.2 臨床表現 多為膝關節反復疼痛，尤以上下樓梯及起蹲更甚，關節腫脹，關節功能受限，或伴有關節絞鎖、彈響等。X線片檢查：均攝雙膝正側位及髕骨軸位片，可見不同程度的關節退變，X線片有膝關節骨性關節炎早期表現者10例，中晚期表現者75例（含膝內翻3例，游離體20例）。

2 治療方法

2.1 關節鏡清理術

2.1.1 關節鏡檢 取仰臥位，持續硬膜外麻醉，于患側膝關節中上端扎氣壓止血帶，壓力為250～300 mmHg，常規消毒鋪巾后，從膝關節前內及前外側入路，置入關節鏡后依次于患膝髕股關節、髁間窩、內外側間室行關節鏡檢。

2.1.2 關節灌洗術 利用灌洗來膨脹關節囊，清除手術產生的組織碎片以提供良好的視野。

2.1.3 清理術 鏡下徹底清除病變組織，盡量保留正常組織是清理術的基本原則。清理術清除了導致關節癥狀的機械性因素，如：撕裂的半月板、粗糙的軟骨面、游離體及影響關節活動的骨贅，為關節提供較平滑的運動表面；同時也清除了導致膝痛的增生滑膜，從而改善癥狀。

2.1.4 鉆孔術 對軟骨下骨鉆孔或打磨成形可以刺激軟骨的修復。而且對于有休息痛的OA患者可以降低其骨內壓從而改善臨床癥狀。

2.1.5 外側支持帶松解 從髕下外側入路放入松解鉤刀，由髕骨上方兩橫指、股外側斜肌處開始松解外側支持帶，沿髕骨外側向下延續，直至脛股關節線下方。在松解外側支持帶時，上端應松解股外側斜肌筋膜，但應避免損傷股外側肌纖維，下端應松解陷入脂肪墊中的纖維條索，避免損傷半月板。對于少數外側支持帶松解后髕股關節活動軌跡仍不能恢復正常的患者，結合使用射頻電燒頭鏡下緊縮內側支持帶。

2.1.6 術后處理 術后傷口無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，膝關節冰敷，第2天下床活動，并指導患者行股四頭肌功能鍛煉，術后3～5 d出院。

2.2 獨活寄生湯加減內服 術后第1天即常規給予患者中藥湯劑內服，方以獨活寄生湯為基本方，藥用：人參、當歸、白芍、干地黃、獨活、桑寄生、秦艽、牛膝、杜仲、茯苓、防風、川芎、肉桂、甘草、細辛。辨證加減：早期患者多表現為患膝腫脹，納差，舌苔厚膩或白滑，則去人參、當歸、白芍、干地黃、杜仲，加蒼術、薏苡仁、萆薢、厚樸以健脾行氣，滲濕消腫。中晚期關節腫脹漸消，則針對本病基本病機入手，可使用原方；或加續斷、狗脊、補骨脂等增強補益肝腎的中藥；或加木瓜、威靈仙、雞血藤等增加舒筋通絡的中藥；屬陽虛寒凝者，加制川烏、炙附片（兩藥均先煎1 h，口嘗無麻辣感為度）、干姜等增強溫陽散寒的中藥；屬瘀血阻滯者，可加制乳沒、桃仁、紅花等以增強活血化瘀作用。每日1劑，浸泡20m in后，水煎30min，3次取汁1 000m L，分4次口服，7 d為1個療程，服用4個療程后觀察臨床療效及毒副反應。

3 結果

療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》，結果：治愈50例，顯效30例，無效5例，總有效率94.1%。其中2例服用中藥后出現便秘，未出現關節感染、下肢深靜脈血栓形成等不良反應。

4 討論

膝關節骨關節炎由于其病理改變決定了該病的發展走向，任何手術包括關節鏡手術都不能從根本上改變其發展過程，對晚期骨關節炎患者仍以膝關節置換為首選，置換前的治療則以延緩關節退變進程、緩解臨床癥狀、提高生活質量為原則。但對絕大部分患者當藥物和其它方法（如運動）都不能緩解，尤其是有關節內游離體、半月板撕裂、影響關節活動的骨贅存在時，關節清理術具有其較可靠的適用性。對于關節鏡清理我們同意選擇性、有限化關節清理術治療骨關節炎。根據術前癥狀體征及關節腔病變，分析膝痛和活動受限的原因，決定清理的范圍和程度。術前應詳細檢查壓痛點，壓痛點常代表病變嚴重的部位。滑膜的切除應選擇在脛股關節線和髕周增生卡壓的滑膜。髕上囊過度增生的滑膜只予以有限化清理，減少滑膜出血以及滑膜細胞分泌過度的滑液。對于髕下肥厚的脂肪墊及髁間窩遮擋觀察前交叉韌帶的軟組織，如無卡壓存在，一般不予以處理，顯露髁間窩時探子予以撥開即可，必要時予以有限化清理，以不影響觀察、操作為度。骨贅不引起疼痛，只有在影響關節活動和可能脫落時才需切除，尤其是關節外骨贅不宜摘除。對于髕骨關節面和股骨負重面的關節軟骨剝脫，軟骨與軟骨下骨分離，探子可剝離者，均予以清理，此是形成游離體及引起疼痛的原因之一。對已破損不穩定的半月板予以修整，不應更多地切除半月板，盡可能保留一個光滑的半月板邊緣，對于退變無破裂的半月板不做切除處理。對于較小面積軟骨缺損以及有夜間疼痛的患者可選擇使用鉆孔術。對于髕骨力線不正、髕股關節活動軌跡不能恢復正常的患者可選擇性使用外側支持帶松解術。

中醫學認為本病多屬“筋骨痹”范疇，基本病機為肝腎不足，氣血虧虛，正虛不能抗邪，風寒濕之邪久稽不去所致，病久可出現痰瘀交阻，筋脈失和，關節痹阻，則發為骨痹[3]。獨活寄生湯為孫思邈《備急千金要方》所載名方，也有學者單用本方治療本病，并取得了滿意的療效[4]。本方以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎，壯骨強筋；當歸、白芍、川芎和營養血；人參、茯苓、甘草益氣扶脾；肝腎先虛，其邪必乘虛而入，故以獨活、細辛入腎經，搜伏風，使之外出；肉桂入肝腎血分而祛寒；秦艽、防風為風藥，周行肌表，祛風勝濕；病久多痰瘀交阻，膽南星專走經絡，祛痰散結。縱觀全方，祛邪扶正，標本兼顧，以扶正為主，側重養血和營，培補肝腎，又兼祛風化痰，通絡止痛，可使血氣足而風濕除，肝腎強而痹痛愈。臨證使用時宜根據患者四診資料辨證加味，針對濕盛、陽虛、血瘀、痰凝等病理因素進行相應的加減，從而從整體上對患者的病情進行治療和調節。

綜上所述，有限的刨削、有限的手術時間及有限的其它致創因素下行關節清理并輔以良好的止血措施、必要的鉆孔、髕骨外側支持帶松解是關節鏡清理術取得良好療效的關鍵。對于重度骨關節炎合并膝內、外翻患者，如不接受截骨或關節置換術，行關節鏡下選擇性、有限化清理術，亦有一定療效。另外，根據術后患者中醫四診資料，在以獨活寄生湯為基礎方的基礎上給予辨證加減治療，局部與整體結合，中醫學同現代醫學結合，所以收到滿意的近期療效，對于遠期療效，有待進一步觀察研究。

[1]呂厚山,孫鐵錚,劉忠厚.骨關節炎的診治與研究進展[J].中國骨質疏松雜志,2004,10(1):7-22,60

[2]李玉偉,王海蛟,許緯洲.關節鏡下有限化關節清理術治療膝骨性關節炎[J].中國內鏡雜志,2002,8(3):84-85

[3]陳小波,劉南海.三七總皂苷離子導入治療膝骨關節炎的臨床療效觀察[J].實用中西醫結合臨床,2010,10(6):10-11

[4]陳強.加味獨活寄生湯治療骨性關節炎76例臨床觀察[J].山西中醫,2011,27(11):18-19