保留瓣葉及瓣下結構的二尖瓣替換術的療效分析

林一平

（廣東省廣州市第一人民醫院 廣州 510180）

保留瓣葉及瓣下結構的二尖瓣替換術的療效分析

林一平

（廣東省廣州市第一人民醫院 廣州 510180）

目的：觀察采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構方式進行二尖瓣替換的臨床療效。方法：回顧性分析采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構方式進行二尖瓣替換術的106例患者資料，觀察分析臨床療效及不良反應。結果：術后患者心功能明顯改善，治療有效率97.17%（103/106），住院死亡率1.89%（2/106），不良反應發生率3.77%（4/106）。結論：保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構方式進行二尖瓣替換術取得滿意的臨床效果，值得臨床進一步推廣。

二尖瓣置換術；瓣葉；瓣下結構

心臟瓣膜疾病是我國常見的心臟疾患之一，以二尖瓣病變最為多見。瓣膜出現病變會影響血流的正常運動，導致心臟功能異常，甚至出現心功能衰竭，嚴重危害生命安全。目前瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病變的常規手術[1]，但是不同的術式會帶來不同的臨床療效。現回顧分析我院采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結構二尖瓣置換術治療的患者資料，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均為2009年1月～2012年12月我院心外科住院的風濕性心臟病、二尖瓣病變患者，共106例，其中男48例，女58例，年齡26～79歲，平均年齡(44.17±11.13)歲。心臟彩色超聲多普勒檢查示均有二尖瓣中度以上關閉不全或（伴）狹窄，二尖瓣瓣下結構粘連、融合或鈣化。伴主動脈瓣中度以上關閉不全或（伴）狹窄48例，伴三尖瓣有中度或中度以上關閉不全43例；左室射血分數＞0.5者14例，0.3～0.5者51例，＜0.3者41例；術前心功能（紐約心臟學會心功能分級，NYHA）分級：II級33例，III級56例，IV級17例。

1.2 方法 患者平臥，全麻方式，經胸骨正中切口手術，右腋下直切口。常規建立體外循環，手術在中低溫下進行，采用常溫含血（4:1）停跳液灌注于主動脈根部或直接冠狀動脈開口，當心跳停止或室顫時，立即改用含血冷停跳液（10～15℃）保護心肌。經右房切口切開房間隔暴露二尖瓣，使用雙葉機械瓣膜(St．Jude機械瓣膜)將人工瓣膜主軸對向前、后葉瓣環中點(反解剖定位)。瓣下結構保留方法：將二尖瓣前瓣葉在距瓣環約2 mm處切開，沿左、右纖維三角向兩側延伸，直到近前外及后內側交界。按照橢園形狀切除前葉中央部，盡可能修剪前葉無腱索部分，同時應保持殘留前葉在前、后交界處與瓣環的連續性，以便于殘留前葉在前葉瓣環上的重新定位，保留腱索附著處。以間斷褥式縫合，針線自前葉瓣環的心房面進針，從瓣緣面出針，穿過人工機械瓣膜縫合環，和人工瓣膜一起固定于前葉瓣環上，完整保留后葉及腱索。縫合后用試瓣器反復測試瓣膜啟閉情況，觀察瓣膜下通暢情況。滿意后再同期完成其余主動脈瓣、三尖瓣的手術操作，關閉房間隔和右房切口。術中觀察及術后心超證實人工瓣膜運動正常。

1.3 觀察指標 觀察并分析臨床療效及不良反應。療效評價標準：顯效：手術后患者無明顯不適癥狀，心功能I級；有效：患者有胸悶、心慌、憋氣等癥狀，心功能II～III級；無效：患者有胸悶、心慌、憋氣等癥狀，心功能IV級，甚至死亡。

2 結果

本組患者手術過程中無死亡病例。術后臨床癥狀消失，心功能I級38例；臨床癥狀改善，心功能II～III級 65 例，治療有效率 97.17%（103/106）。術后2 d因出現頑固性低心排綜合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并發左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反應發生率3.77%（4/106）。

3 討論

心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾患之一,以二尖瓣病變最為多見。風濕熱是瓣膜損害的常見原因之一，隨著社會人口老齡化，老年性瓣膜病變也越來越常見。瓣膜病變會影響血流的正常運動，降低心臟功能，甚至導致心功能衰竭，不僅降低生存質量，還嚴重威脅生命安全，并且給家庭和社會帶來沉重的負擔和壓力，因此需要有效的治療方法。

瓣膜置換手術已成為心外科的常規手術。傳統的二尖瓣替換術[2]需要切除前后瓣葉及瓣葉下結構，因為破壞瓣葉與左心室的連續性，導致左心室收縮功能減退，左心室壓力負荷耐受性降低，主動舒張功能減退，出現被動擴張，左心室過度充盈的耐受性明顯減弱，術后容易并發左心功能不全。還可能因乳頭肌損傷和左心室過度膨脹而造成左心室破裂。保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構可以有效保持左心室長軸的最大收縮能力，在心臟收縮時和心肌收縮保持一致。因此，保留二尖瓣結構的二尖瓣置換術對左心室功能具有保護作用，可取得較好的遠期療效。

在臨床實踐中，保留瓣下結構的二尖瓣置換術不斷改進[3～4]。先是通過保持二尖瓣瓣環與乳頭肌的連續性來改善術后左心室的形態與功能。在此基礎上的改良手術方式是不規則四邊形切除部分二尖瓣前葉進行修剪，保留全部二尖瓣前、后葉腱索；之后是采用將二尖瓣前葉及腱索移位、固定于后葉瓣環，對瓣下結構全部保留的手術方式；或者是自中線切開二尖瓣前葉，將修剪過的殘留前葉及主要腱索分別移位、固定于二尖瓣前、后葉前外側和后內側交界的瓣環上。這些術式各有特點，臨床療效也在不斷改進，但是心內操作時間較長，相對而言，術中風險也較大。

本組患者采用保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構方法簡化了上述步驟，切除前葉的中央部分的無腱索區，保留邊緣部分的腱索附著處，對瓣葉進行修剪，然后將修剪后的瓣葉邊緣部分、殘留前葉與人工機械瓣膜一道縫合、固定在前葉瓣環上，縮短了心內操作時間，主動脈阻斷時間也相應縮短。需要指出的是人工瓣膜植入時將其主軸對向前、后葉瓣環中點(反解剖定位)，目的是使機械瓣膜的活動朝向無瓣下結構的二尖瓣前、后葉交界區，從而防止人工機械瓣瓣葉被瓣下結構阻礙。本組患者手術過程中無死亡病例。術后胸悶、心慌、憋氣等癥狀得到改善，心功能明顯好轉，治療有效率為97.17%（103/106）。術后2 d因出現頑固性低心排綜合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并發左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反應發生率3.77%(4/106)，提示該手術安全性較高。

本組研究對保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術進行探索，目標是減少對左心結構的破壞，保持左心室流入道和流出道的通暢，縮短心內操作時間，總體臨床效果滿意。

[1]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1999.667

[2]Hetzer R,Drews T,Siniawski H,et a1.Preservation of papi11ary-musc1es and chordae during mitia1 va1ve rep1acement:possibi1ities and 1imitations[J].J Heart Va1ve Dis,1995,4(2):115

[3]張寶仁,鄒良建,徐志云,等.風濕性瓣膜病二尖瓣與主動脈瓣置換術1 154例長期效果分析[J].中華外科雜志,2003,41（4）:7-10

[4]葉丁生,余國偉,湯洪生,等.保留瓣下結構的二尖瓣替換術[J].中華胸心血管外科雜志,1992,8（4）:228

R 654.2

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.014

2013-05-29）