支架和球囊輔助技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞中的應(yīng)用

曹銘華，江順福，吳明超，高黎明，葉 斌，毛元潮，邢小麗，曹 瑋，彭韓英

（景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的病因，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的重要手段。在栓塞寬頸動(dòng)脈瘤過程中，彈簧圈容易移位或逃逸出瘤腔，無法致密填塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，目前臨床已先后應(yīng)用球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)和顱內(nèi)專用自膨式支架來輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤［1-3］。2009年4月至2012年3月，景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用自膨式支架輔助技術(shù)和球嚢輔助瘤頸重塑技術(shù)結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者26例，均取得了較滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者26例，男16例，女10例，年齡43～68歲，平均49.5歲。26例均為SAH患者，其中有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，偏癱2例。按Hunt和Hess分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)［4］：1級(jí)6例，2級(jí)14例，3級(jí)5例，4級(jí)1例。將26例患者按手術(shù)的不同分為2組，球囊輔助組（7例）和支架輔助組（19例）。

1.2 影像學(xué)檢查

26例患者均在術(shù)前行頭顱CT檢查，其中23例表現(xiàn)為典型的鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池或前縱裂內(nèi)高密度影，3例CT陰性患者經(jīng)腰穿見血性腦脊液確診。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈3例，后交通動(dòng)脈13例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（C4段）1例，頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈段（C3段）3例，頸內(nèi)動(dòng)脈視交叉段（C2段）4例，椎動(dòng)脈1例，基底動(dòng)脈頂端1例。動(dòng)脈瘤直徑：＜5 mm 9個(gè)，5～10 mm 16個(gè)，＞10 mm 1個(gè)。

1.3 治療方法

寬頸動(dòng)脈瘤定義為瘤頸＞4 mm或者體/頸比＜2的動(dòng)脈瘤。對(duì)于體/頸比＜2而＞1的動(dòng)脈瘤，選擇球嚢輔助瘤頸重塑技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞；對(duì)于體/頸比＜1或瘤頸過于寬大的動(dòng)脈瘤，選擇支架輔助瘤頸重塑技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。

26例患者均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中持續(xù)微量泵靜脈輸入尼莫地平（1～2 mg·h-1），術(shù)中全身肝素化，Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺成功后，采用造影導(dǎo)管行腦血管造影，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑，并以此選擇合適支架，根據(jù)造影結(jié)果選擇最佳工作角度，然后置換6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放至合適位置（頸內(nèi)動(dòng)脈至C1段，椎動(dòng)脈至第2頸椎下緣）。球囊輔助組在使用球嚢輔助時(shí)，將不可脫卸球嚢送至載瘤動(dòng)脈開口水平，充盈球嚢后從微導(dǎo)管內(nèi)填塞解可脫彈簧圈，反復(fù)充盈球嚢，送入不同直徑大小的解可脫彈簧圈，直到栓塞滿意為止（封三圖1 A-C）。支架輔助組在微導(dǎo)管導(dǎo)引下，將Neuroform或Enterprise支架送至載瘤動(dòng)脈開口水平，造影確定支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤開口后釋放支架，然后從微導(dǎo)管內(nèi)填塞解可脫彈簧圈，直至栓塞滿意為止（封三圖2 A-C）。支架輔助組術(shù)前1 h肛門放置阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg；術(shù)后口服氯吡格雷75 mg·d-1，連續(xù)3個(gè)月，腸溶阿司匹林0.1g，qd，長(zhǎng)期服用。球囊輔助組術(shù)前、術(shù)后不予以抗血小板治療。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者的預(yù)后進(jìn)行改良Rankin量表評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA），觀察預(yù)后良好率和復(fù)發(fā)率。

1.5 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者完全栓塞（100%栓塞）、次全栓塞（≥90%）及部分栓塞（70%～89%）比例，觀察再出血率、預(yù)后良好率（Rankin量表評(píng)分為0分者）、不良反應(yīng)發(fā)生率以及病死率的情況。

1.6 改良Rankin量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能獨(dú)自完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需要部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助；5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。0分=預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 2組療效

支架輔助組共置入支架19枚，其中Neuroform支架10枚，Enterprise支架9枚，所用支架均成功釋放。在支架輔助彈簧圈栓塞成功后立即造影顯示，動(dòng)脈瘤完全栓塞12例，次全栓塞7例，在栓塞過程中，支架到位均滿意，無支架移位、動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂及支架內(nèi)急性血栓形成，無動(dòng)脈瘤破裂，無載瘤動(dòng)脈及分支閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者頸內(nèi)動(dòng)脈C2、C3段發(fā)生痙攣，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管推注嬰粟堿后緩解，術(shù)后患者無神經(jīng)癥狀，順利出院。球嚢輔助組完全栓塞4例，次全栓塞2例，部分栓塞1例，手術(shù)均成功，無動(dòng)脈瘤破裂出血。其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)頭昏、嗜睡，經(jīng)擴(kuò)血管、改善腦代謝等治療后癥狀消失。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

所有患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月按改良Rankin量表評(píng)分，支架輔助組0分16例，1分2例，2分1例，預(yù)后良好率為84.2%；球嚢輔助組0分6例，1分1例，預(yù)后良好率為85.7%。術(shù)后6個(gè)月支架輔助組13例患者復(fù)查DSA，11例影像學(xué)穩(wěn)定，2例次全栓塞轉(zhuǎn)為完全栓塞，載瘤動(dòng)脈均通暢，支架未見移位；球嚢輔助組5例患者復(fù)查DSA，4例影像學(xué)穩(wěn)定，1例有瘤頸殘留。2組均無死亡病例，無再出血發(fā)生。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病，動(dòng)脈瘤破裂主要表現(xiàn)為自發(fā)性SAH，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起SAH的概率高達(dá)70%～80%，第1次出血后存活的患者，面臨再次出血的威脅，而再次出血和腦血管痙攣是導(dǎo)致患者死亡和致殘的2個(gè)重要因素［5］。1991年Guglielimi等發(fā)明了電解可脫式鉑金彈簧圈（GDC），用以栓塞動(dòng)脈瘤，借助微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管將彈簧圈送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再通過電解使彈簧圈脫落，彈簧圈不僅能填塞動(dòng)脈瘤，而且可誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成，從而使動(dòng)脈瘤壁與血流隔絕。但對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療無論是手術(shù)還是栓塞均有很大難度，寬頸動(dòng)脈瘤單純應(yīng)用GDC栓塞治療仍存在很大問題，部分彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄，更嚴(yán)重的可能造成GDC全部自動(dòng)從脈瘤腔內(nèi)脫出，而將載瘤動(dòng)脈完全閉塞，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，有時(shí)為了避免出現(xiàn)上述清況而不能對(duì)瘤頸進(jìn)行致密栓塞，從而造成動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)［6］。動(dòng)脈瘤閉塞不全是其復(fù)發(fā)及再出血的主要原因。

經(jīng)支架輔助彈簧圈介入栓塞，可以進(jìn)行動(dòng)脈瘤頸重塑，逐漸成為一種更加成熟的治療技術(shù)［6-7］。支架輔助治療的機(jī)制：主要是在支架下動(dòng)脈瘤渦流及填塞彈簧圈后致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變［8］，還有支架作為一種“柵欄”改變了動(dòng)脈瘤頸的形態(tài)，即重塑型，保證載瘤動(dòng)脈的血流通暢，適用于大多數(shù)寬頸動(dòng)脈瘤的患者［9］。目前國(guó)內(nèi)可應(yīng)用于顱內(nèi)專用支架主要有Neuroform、LEO支架和Enterprise支架，Neuroform微型自膨式支架柔軟，順應(yīng)性好，能夠通過顱底的迂曲血管，但支撐力較LEO支架差，對(duì)于巨大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致密填塞很容易造成支架移位、塌陷、變形，甚至血管狹窄［10］。與Neuroform支架和LEO支架相比，Enterprise支架系統(tǒng)的輸送導(dǎo)管頭端外經(jīng)為2.3 F，小于Neuroform支架系統(tǒng)，這一特點(diǎn)使Enterprise支架更容易通過迂曲血管達(dá)到目標(biāo)血管。本研究中支架輔助組應(yīng)用Neuroform支架輔助栓塞10例，Enterprise支架輔助栓塞9例，均成功實(shí)施栓塞，19例患者中完全栓塞12例，次全栓塞7例，無動(dòng)脈瘤破裂和血栓形成。對(duì)于體/頸比＜1或瘤頸過于寬大的動(dòng)脈瘤選取支架輔助瘤頸重塑技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療，效果明顯，并且這一技術(shù)擴(kuò)大了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療的范圍。

支架輔助栓塞技術(shù)的并發(fā)癥主要有支架處急性血栓形成、頸內(nèi)動(dòng)脈主干及分支的閉塞、支架移位及血管痙攣等，本研究中支架輔助組僅1例發(fā)生血管痙攣，可能與導(dǎo)管反復(fù)刺激血管壁有關(guān)。對(duì)于防止并發(fā)癥，筆者的體會(huì)是：1）術(shù)前1 h肛門內(nèi)置入抗血小板聚集藥物；2）術(shù)后患者均需要長(zhǎng)期口服抗血小板藥物；3）圍術(shù)期使用尼莫地平可有效地減少血管痙攣的發(fā)生率。

1997年，Moret等［11］率先提出球嚢輔助彈簧圈技術(shù)，該技術(shù)對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤非常適用，但它也存在缺點(diǎn)，由于暫時(shí)的阻斷血流和在瘤頸部位擴(kuò)張球嚢導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，有隨之形成血栓的危險(xiǎn)。此外，由于瘤頸較寬，有致血栓作用的GDC與載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流的接觸面增加，有誘發(fā)血栓形成的可能。本研究中球嚢輔助組7例患者在球嚢輔助顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療中，完全栓塞4例，次全栓塞2例，部分栓塞1例，手術(shù)均成功，無血栓形成的病例，術(shù)后2例患者出現(xiàn)頭昏、嗜睡，可能與球嚢阻斷血流的時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)擴(kuò)血管、改善腦代謝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，體/頸比＜2而＞1的動(dòng)脈瘤，選取球嚢輔助瘤頸重塑技術(shù)是可行的。術(shù)后6個(gè)月，支架輔助組13例患者復(fù)查DSA，11例影像學(xué)穩(wěn)定，2例次全栓塞轉(zhuǎn)為完全栓塞，載瘤動(dòng)脈均通暢，支架未見移位。球嚢輔助組5例患者復(fù)查DSA，4例影像學(xué)穩(wěn)定，1例有瘤頸殘留。2組均無死亡病例，無再出血發(fā)生，結(jié)果與文獻(xiàn)［12］報(bào)道相似。

總之，支架和球嚢輔助瘤頸重塑結(jié)合彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全、有效的方法。

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