腹腔鏡探查在急腹癥診治中的應用

李留柱，錢 燕，陶國全，翁翠芳

（1.泗陽衛民醫院普外科，江蘇 宿遷 223700；2.南京醫科大學附屬淮安第一醫院胃腸外科，江蘇 淮安 223300）

普外科急腹癥發病率高，病因復雜，病情進展迅速、變化多樣，有一些病例根據患者的病史、體征以及實驗室、影像學檢查結果，無法明確診斷，在早期診斷及治療方面常有困惑，延誤病情的情況時有發生。2009年2月至2012年8月泗陽衛民醫院采用腹腔鏡對47例術前有手術指征而診斷不十分明確的急腹癥進行了腹腔鏡探查及治療，取得滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

47例急腹癥患者，男22例，女25例，年齡17～78歲，平均46.8歲。以彌漫性腹痛伴或不伴明顯的腹肌緊張為主要臨床表現。手術證實：闌尾炎25例，其中化膿性闌尾炎伴穿孔16例；胃十二指腸穿孔7例；急性膽囊炎3例；外傷性小腸穿孔1例；腸系膜出血、血腫2例；盆腔炎、輸卵管積膿3例；卵巢囊腫蒂扭轉1例；小腸內疝1例；粘連性腸梗阻1例；結腸腫瘤穿孔1例；Meckel憩室穿孔2例。

1.2 手術方法

常規術前準備，置胃管，采用氣管插管靜脈復合麻醉。仰臥位，臍下做一長約10 mm小切口，置入Trocer建立氣腹，氣腹壓力1.596 kPa，置人腹腔鏡探查。根據病變部位另做2～3個孔作為手術操作孔。探查全腹腔明確診斷，根據病變情況進行腹腔鏡手術治療。

2 結果

本組47例均術中明確診斷，完全腹腔鏡下完成治療45例（95.7%）。因胃十二指腸穿孔位置不佳、組織水腫重縫合困難或腹腔食物殘渣嚴重污染清理困難1例，結腸腫瘤穿孔1例，共2例（4.3%）無法完成腹腔鏡下手術而中轉開腹。全部病例均治愈，無死亡和術后并發癥。腹腔鏡下手術時間25～105 min，平均43 min；出血量為10～200 mL，均未輸血。住院時間為4～16 d，平均7.6 d。術后隨訪4～34個月，無切口疝、腸梗阻等發生，傷口無瘢痕形成。

3 討論

急腹癥是一類以急性腹痛為主要臨床表現的腹部病癥，病因很多，機制復雜。急腹癥往往發病急，進展快，診斷和治療不及時可能會帶來嚴重后果。急腹癥的診斷主要依靠病史、體征和輔助檢查，雖然當前實驗室檢查和影像學檢查的進展有力地促進了急腹癥的診斷水平［1］，但是臨床上仍有較多癥狀不典型的急腹癥，早期診斷較困難。在處理時易出現2種傾向：一是等到癥狀明顯，體征突出時再手術，易貽誤治療；二是過于積極剖腹探查增加了陰性剖腹的概率。而腹腔鏡探查外科可及時地在有放大效應且微創條件下全面探查腹腔，獲得診斷，避免了漏診及不必要的盲目開腹探查；還能在探查后及時通過腹腔鏡行手術治療。

腹腔鏡探查的指征與操作者的經驗和技巧有密切的關系。筆者認為急腹癥行腹腔鏡探查的指征主要有：1）臨床上診斷困難，且延誤診治對患者預后會產生嚴重影響的急腹癥；2）臨床上有明確手術指征的急腹癥；3）無明顯腹腔鏡探查禁忌證。腹腔鏡探查的禁忌證主要有：1）嚴重的心肺功能不全，血流動力學不穩定者，不能耐受手術者；2）難以糾正的凝血障礙者；3）嚴重的腹脹、腸管脹氣、腸梗阻，腹腔廣泛粘連者，如多次剖腹史。

結合本院47例腹腔鏡下急腹癥的診治經驗，筆者體會到腹腔鏡探查有以下優點：1）腹腔鏡探查診斷率高，甚至可達到100%，可以發現包括Meckel憩室穿孔及腸內疝等少見病種。2）與開腹手術相比，腹腔鏡探查優勢在于視野清晰，可同時探查整個腹腔及全段小腸，發現腹腔合并癥，即便是中轉開腹，也可為術者提供更合理的切口選擇，做到有的放矢的剖腹探查。3）腹腔鏡下腹腔沖洗相對徹底，引流管的放置到位，引流充分。腹腔鏡手術切口感染約8.0%，傳統急性闌尾炎手術的切口感染率高達18.0%［2］，而化膿性或壞疽性闌尾炎患者的感染率達91.0%［3］。實行腹腔鏡手術傷口感染率明顯降低，從而降低術后腸粘連等并發癥的發生率。本組腹腔鏡手術將切口感染、切口裂開、切口疝、出血、手術后腸梗阻等以往常見的術后并發癥的發生率降低到幾乎為零，還降低了院內感染率。4）腹腔鏡手術術后腹部瘢痕小，符合審美要求，術后恢復快，住院時間明顯縮短。

但是腹腔鏡探查也有一定的局限性，主要表現在：1）腹腔鏡手術對腹膜后臟器及腹膜間位臟器的診斷有一定困難，探查的全面性、徹底性不夠，仍有一定的漏診率［4］。2）腹腔鏡探查缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診較為細小的病變。3）在處理腹腔內大出血、復雜的腹部創傷、巨大的腹腔占位等手術腹腔鏡仍有很多缺陷甚至無能為力。4）有些急腹癥患者，如既往有腹部手術史、腸梗阻，腸管極度擴張的患者，腹腔鏡探查有一定的危險性，有時甚至是禁忌證。

面對危及生命的腹腔大出血、操作困難和可能出現嚴重并發癥時應果斷中轉手術。充分評估腹腔鏡對患者的利弊，把患者安全和手術效果放在首位是必要的，中轉開腹不是腹腔鏡手術失敗而是確保患者安全的必然選擇［5］。本組病例1例因污染清理困難以及1例結腸腫瘤穿孔無法完成腹腔鏡下手術而中轉開腹。總之，隨著腹腔鏡技術的不斷普及和日趨發展，腹腔鏡對急腹癥的診斷與治療具有剖腹探查不可替代的優勢，是一種安全、有效、診斷率高、創傷小的診斷和治療手段，值得臨床上進一步推廣和應用。

［1］張燕群，錢陽明，王占宇，等.多排螺旋CT重建技術在急腹癥影像診斷中的價值［J］.山東醫藥，2011,51（32）66-68.

［2］Dede K,Mersich T,Zaránd A,et al,Laparoscopic or open appendectomy［J］.Orv Hetil，2008，149（50）:2357-2361.

［3］劉順順，周旭坤，李平，等.急性闌尾炎腹腔鏡切除術231例報告［J］.中國微創外科雜志，2007，7（1）：33-34.

［4］段立紀，楊云江，徐財文，等.腹腔鏡探查術在外科急腹癥中的臨床應用［J］.臨床醫學，2012，32（2）：61-62.

［5］周永輝，彭翔，陳志勇，普外科腹腔鏡手術中轉開腹原因的探討［J］.嶺南現代臨床外科，2006，6（3）：187-189.