誤診為急性闌尾炎的3種少見病10例臨床分析

朱 量，程書榜，秦 穎，黃麗君，莊樹彤

（深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518035）

盲腸化膿性炎并穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、盲腸脂肪垂化膿性炎臨床少見，均可表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和不同程度的反跳痛，白細胞及中性粒細胞升高等，臨床上很容易誤診為急性闌尾炎。本研究對2005年1月至2011年10月，深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科收治的10例經(jīng)病理證實的上述3種疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者10例，男3例，女7例，年齡23～67歲，平均36.3歲。其中盲腸化膿性炎并穿孔4例，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)3例，盲腸脂肪垂化膿性炎3例。所有病例都有不同程度右下腹固定壓痛和反跳痛，白細胞及中性粒細胞升高，均誤診為急性闌尾炎而急診手術(shù)。

1.2 治療方法

1例盲腸化膿性炎并穿孔、3例大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、1例盲腸脂肪垂化膿性炎患者均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，闌尾正常，分別在腹腔鏡下行回盲部切除術(shù)、壞死脂肪垂切除術(shù)和壞死大網(wǎng)膜切除術(shù)；5例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常或少許充血，延長切口探查發(fā)現(xiàn)盲腸化膿性炎并穿孔（3例）及盲腸脂肪垂化膿性炎（2例），行回盲部切除術(shù)及壞死脂肪垂切除術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者中術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無死亡病例。所有病例均隨訪了1年，發(fā)生右下腹炎性肉芽腫1例，其余患者飲食、大便、生活工作情況良好。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥，其診斷相對簡單，術(shù)前檢查一般僅限于血常規(guī)、腹部B超等，患者一經(jīng)門診或急診醫(yī)生診斷為“急性闌尾炎”收入院，住院醫(yī)生則先入為主，只做簡單的病史詢問和體格檢查［1］，再加以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛及不同程度的反跳痛和白細胞升高是診斷急性闌尾炎的金標準的慣性思維，臨床上還是有一定比例的誤診率［2］。多數(shù)文獻報道均為右下腹其他常見病，如盆腔炎及附件炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、回盲部腫瘤、胃十二指腸潰瘍穿孔及輸尿管結(jié)石等［2-3］，少見有盲腸化膿性炎并穿孔、盲腸脂肪垂化膿性炎及大網(wǎng)膜梗死的文獻報道。

盲腸炎最早被發(fā)現(xiàn)在白血病患者化療期間白細胞低下的病例中，后在惡性腫瘤、免疫功能低下及風(fēng)濕病等患者中也有發(fā)現(xiàn)［4-5］，確切病因機制未明，一般認為男女發(fā)病率無明顯差別。典型臨床表現(xiàn)為：右下腹痛和發(fā)熱，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉（可呈血樣便）；體檢多有明顯的右下腹壓痛、反跳痛等。因癥狀體征酷似急性闌尾炎，常被誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)。術(shù)中所見多為盲腸水腫或腫塊，重者可有壞死穿孔、膿腫形成等，病變廣泛還可累及回腸，闌尾多無異常，術(shù)中也易誤診為腫瘤、克羅恩病和憩室炎等。盲腸炎曾有粒細胞減少性腸炎、壞死性腸炎和回盲腸綜合征等多種命名。由于本病大多數(shù)是在闌尾炎手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中多誤診為腫瘤、克羅恩病等，所以治療都是以外科手術(shù)為主。目前手術(shù)治療的主要方法有：右半結(jié)腸切除術(shù)、末端回腸造口術(shù)［4，6］。本研究中4例患者病變均局限于盲腸，術(shù)中診斷為盲腸憩室炎并穿孔，均行回盲部切除術(shù)，術(shù)后除1例患者（瘢痕體質(zhì)）出現(xiàn)右下腹炎性肉芽腫外無其他并發(fā)癥。提示回盲部切除也是方法之一。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥［7］，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是指沒有明顯的病理因素存在而發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，可能原因為大網(wǎng)膜解剖變異，如大網(wǎng)膜肥厚蒂長、舌狀突出、分叉網(wǎng)膜等；繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常因大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫、腹腔炎性病灶、腹腔黏連、疝囊黏連等所致，術(shù)中一般可找到病灶。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，既無特異性臨床表現(xiàn)及腹部體征，又無特異性醫(yī)技檢查方法和影像學(xué)特征，極易誤診，術(shù)前確診率低。由于右側(cè)大網(wǎng)膜較長，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，發(fā)病早期大網(wǎng)膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經(jīng)受到刺激，表現(xiàn)為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉(zhuǎn)遠端大網(wǎng)膜瘀血壞死，刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故絕大多數(shù)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎［8］。筆者曾報道了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的4例患者，其中3例誤診為急性闌尾炎，行腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后3～5 d治愈出院，隨訪半年無特殊不適［9-10］。

盲腸脂肪垂化膿性炎臨床更為罕見，目前未見有其自然病程的文獻，但推測其病理機制有機械性扭轉(zhuǎn)、靜脈栓塞和血行感染的可能。

［1］田浩,吳良平,張玉新.右下腹部疼痛誤診闌尾炎3例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22（18）:2198.

［2］王保航.其他疾病誤診為急性闌尾炎81例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志,2010,10（19）:4667.

［3］戴向華,龔衛(wèi)東,盛寶軍.65例誤診為急性闌尾炎患者臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué),2010，21(15):55-56.

［4］Wade D S，Nava H R，Douglass H O Jr.Neutropenic enterocolitis.Clinical diagnosis and treatment［J］.Cancer，1992，69（1）:17-23.

［5］Urbach D R，Rotetein O D.Typhlitis［J］.Can J Surg，1999,42（6）:415-419.

［6］朱士駒,奉典旭,韓峰.急性盲腸炎的臨床診治探討［J］.臨床外科雜志,2003,12（1）:26-27.

［7］Efthimiou M，Kouritas V K，F(xiàn)afoulakis F，et al.Primary omental torsion：report of two cases［J］.Surg Today，2009,39（1）:64-67.

［8］劉迪,秦鳴放.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的腹腔鏡診斷與治療4例［J］.世界華人消化雜志,2010,18（16）:1728-1730.

［9］莊樹彤,程書榜,鄭凱,等.腹腔鏡診斷及治療原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)四例并文獻復(fù)習(xí)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5（17）:5146-5147.

［10］瞿志斌.結(jié)腸脂肪垂壞死誤診為急性闌尾炎1例［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志,2009,33（5）:283.