脊柱后路減壓加融合內固定治療老年人腰椎退變性側凸

張家國，傅東明，閻 峰，那 鍵

（大連市第二人民醫院骨科，遼寧 大連 116011）

腰椎退變性側凸癥（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是較為常見的老年病。隨著社會老齡化程度的加重，此類患者逐漸增多［1］。本研究對2006年9月至2011年12月，大連市第二人民醫院收治的68例老年性DLS患者的臨床資料進行回顧性分析，探討怎樣把握手術適應證，評價老年患者對手術的耐受性及如何選擇正確的治療方法，為提高老年患者DLS的手術治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院治療的DLS患者68例，男31例，女37例，年齡65～76歲，平均71.2歲，病程4～17年。所有病例發生側彎頂椎在L3-4及L4-5。其中5例患者于6年前進行全椎板減壓術，11例患者于10年前進行腰椎間手術。12例為單節段側凸，56例為多節段側凸（24例為2個節段發生側彎）。多節段側凸病例中8例椎體稍有旋轉，35例有明顯旋轉。基礎疾病：并存心功能異常者56例（82.3%），主要有高血壓、冠心病等；并存呼吸系統疾病者26例（38.2%），主要有哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等；并存糖尿病者23例（33.8%）、前列腺增生19例（27.9%）。同時并存2種及以上內科疾病者24例（35.2%）。

1.2 臨床癥狀及體征

所有患者術前均長期服用鎮痛藥及其他保守治療以緩解在站、坐、走時嚴重的下腰痛癥狀。有不同程度的神經源性間歇性跛行61例（89.7%），有神經根刺激或感覺減退等神經受損癥狀41例（60.3%），節段性后凸畸形14例（20.6%），跟腱或膝腱反射改變42例（61.8%），大小便障礙、會陰部皮膚麻木11例（16.2%），足下垂6例（8.8%）。

1.3 影像學資料

所有患者均拍攝脊柱6位片，排除峽部裂等原因所致的脊柱滑脫。術前均行CT或MRI檢查，CT檢查示：患者脊柱解剖序列及曲度異常，均有不同程度的矢狀面、冠狀面或水平面三維失穩，包括側彎、生理前凸消失，椎體旋轉，Cobb’s角平均為31.4°（26°～58°）；椎間隙狹窄，前后及左右間隙不對稱，小關節及椎體前緣骨質增生；中央椎管狹窄、變形，椎間孔狹窄，黃韌帶及小關節增生肥厚、鈣化或骨化。MRI影像示：無脊髓內信號改變，但有不同程度的椎間盤退變和脊髓受壓現象。

1.4 手術方法

根據患者手術前癥狀、體征及影像學資料，綜合考慮患者全身狀況，采取不同的手術方式進行治療。對單節段側彎合并腰椎管狹窄的患者，采用正中縱向切口，推開椎旁肌，用磨鉆磨關節間及橫突處骨質，使其粗糙，雙側椎板開窗，潛行擴大椎管，切除增生黃韌帶等組織，充分減壓后，于橫突間行植骨融合。對56例多節段側凸合并椎管狹窄伴椎體旋轉的患者，依據主彎位置，采用3種手術方式：1）9例壓迫較重的患者行相應節段全椎板切除減壓，鄰近病變節段潛行減壓后在小關節后外側及橫突間行植骨融合，用椎弓根釘內固定系統固定，同時作椎體的去旋轉處理；2）42例行多節段雙側椎板間開窗減壓，行椎弓根釘系統內固定；3）5例屈曲成角＞15°、水平移位達1 cm的患者，行一側椎板切除，另一側椎板開窗減壓，間盤突出嚴重者行間盤切除，充分減壓，cage椎間融合，同時行椎弓根釘內固定系統固定，于橫突間植骨融合。

1.5 術后處理

術后常規應用抗生素，盡早開始行下肢功能鍛煉。臥床6～8周，在腰圍固定器保護下行功能鍛煉及活動。3～5個月去除腰圍，逐步恢復日常活動或工作。6個月復查，隨后每年定期門診隨訪。

1.6 療效判斷標準

采用北美脊柱外科學會推薦的Oswestry功能障礙指數（Oswestry disabilityindex，ODI）［2］標準。ODI由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理能力、提物、走、站、坐、睡眠干擾、社會生活、性生活、旅游等，每個問題有6個選項，分別為0～5分。根據ODI標準，疼痛改善率：＞75%療效為優，＞50%～75%為良，＞25%～50%為可，≤25%為差。

2 結果

術后所有患者均隨訪6～72個月，平均42個月。脊柱側彎度數Cobb’s角為13°～22°，平均為15.3°，平均矯正率為51.5%。不同程度重建腰椎前凸。術后1年疼痛改善率為83.3%，術后3年疼痛改善率為80.2%。63例（92.6%）患者認為生活質量顯著提升，生活基本能夠自理；53例（77.9%）患者間歇跛行得到緩解。68例患者術后1年復查X線片，腰椎融合節段均達到骨性愈合。2例足下垂患者術后3個月開始逐漸恢復。

3 討論

3.1 老年人DLS的主要特點

DLS是老年人常見病，與青少年脊柱側凸及發育畸形有明顯差別［3］。老年人的機體代謝能力下降，各器官功能減退，且并存慢性病者居多。年齡、營養狀態、心肺功能、肝功能、腎功能、血壓、血糖水平、屏氣耐受能力、電解質平衡情況及入院前活動狀態等都直接影響患者的手術耐受能力以及手術后的康復效果，因此需要根據這些方面來進行風險評估。本研究的老年患者中，并存心功能異常的占手術總數的82.3%;并存呼吸系統疾病占手術總數的38.2%。有研究［4］表明，合并糖尿病、肺心病等基礎疾病的腰椎管狹窄癥的老年人，手術效果往往不佳，僅為健康老年人的1/3。說明冠心病、呼吸系統疾病是老年患者中最常見的兩類并存疾病，成為影響手術效果的重要因素。特別強調的是，本研究中3例術后出現認知障礙，考慮可能與患者機體耐受性差、手術及創傷引起腦部血供減少等因素有關。

3.2 老年人DLS手術的目的、術式選擇及注意事項

DLS手術治療的目的是解除疼痛及神經壓迫，重建不穩定節段的穩定性及脊柱的平衡狀態，恢復其正常功能，而矯正或改善外觀的矯形次之。

手術方案的確定需要結合多方面因素決定。常用術式有單側、雙側椎板間開窗，椎管擴大減壓；一側椎板間開窗，另一側椎板切除減壓。減壓方式及范圍應根據術前神經受壓的準確定位和影像學證據確定。本研究中重體力勞動者和運動強度較大者，腰椎滑脫＞1°，采用cage椎間植骨融合，后外側植骨融合。盡可能減少融合節段是融合范圍的基本原則，一是不能止于嚴重退變間盤的鄰近節段［5-6］，二是不能止于后柱結構不完整的椎體，側凸、后凸的頂椎，旋轉或滑脫移位的椎體［4］，否則易導致側凸的失代償，出現側凸快速發展和退變，無法重建腰椎及整個脊柱的穩定性。對于側凸畸形矯正的關鍵是提高融合率，在術中使用椎弓根釘內固定系統進行后外側融合，可明顯縮短手術時間。

徹底解除脊髓、神經壓迫，減少脊柱穩定性的破壞是老年DLS患者手術治療成功的關鍵。同時，加強圍術期相關并存疾病的處理，減少手術創傷到最低程度，加強功能鍛煉，對老年患者得到良好的治療效果也有著重要的意義。

［1］Daffner S D，Vaccaro A R.Adult degenerative lumbar scoliosis［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ）,2003,32（2）:77-82.

［2］Fairbank J C，Pynsent P B.The oswestry disability index［J］.Spine,2000,25（22）:2940-2952.

［3］Schwab F J，Smith V A，Biserni M，et al.Adult scoliosis:a quantitative radiographic and clinical analysis［J］.Spine,2002,27（4）：387-392.

［4］Kim Y J,Bridwell K H,Lenke L G,et al.Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum:prevalence and risk factor analysis of 144 cases［J］.Spine,2006,31（20）:2329-2336.

［5］楊慶銘.骨科學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社,2007:106-110.

［6］鄒慶,楊永宏,樓肅亮,等.退變性癥狀性腰椎側凸的手術治療［J］.中國矯形外科雜志,2007,15（17）:1313-1315.