雙側子宮動脈栓塞治療子宮多發肌瘤的臨床應用

歐陽云雁，彭德新，劉 嵐，王索宇

（1.贛州市人民醫院婦產科，江西 贛州 341000；2.江西省腫瘤醫院放射科，南昌 330029）

OUYANG Yun-yan1,PENG De-xin2,LIU lan2,WANG Suo-yu2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,China；2.Department of Radiology,Jiangxi Provincial Tumor Hospital,Nanchang 330029,China）

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統良性腫瘤［1］，腫瘤的部位、數量及對鄰近器官的影響等因素導致多種臨床癥狀，對患者身心造成不同程度的影響，大多需要接受臨床治療。除了傳統的內科及外科治療之外，血管栓塞也可以用于治療子宮肌瘤［2］。子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮肌瘤是一種新興的技術，具有操作簡單、創傷小、不影響其他治療，應用前景廣闊［3］。隨著設備和技術的日益成熟，UAE治療子宮肌瘤逐漸廣泛應用于臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年8月在贛州市人民醫院婦產科診治并行雙側UAE的子宮多發肌瘤患者36例，年齡22～68歲，平均36.2歲，均經磁共振（MRI）診斷確診。其中未婚未育4例，已婚未育6例，已婚已育26例。臨床表現為月經增多、經期紊亂24例，下腹墜脹感16例，尿頻、尿急12例，貧血10例，無癥狀體檢發現9例。入選標準：1）術前綜合診斷子宮多發肌瘤；2）無壓力性尿失禁；3）無嚴重附件疾病及盆腔感染；4）凝血功能正常；5）無碘對比劑過敏；6）術前及術后3個月均行MRI平掃及增強檢查。均排除宮頸及子宮內膜病變。

1.2 手術方法

所有患者月經干凈后行雙側子宮動脈栓塞術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，采用Seldinger法經右股動脈穿刺插管，4 F-Cobra導管髂總動脈分叉處成袢，分別超選擇至雙側髂內動脈（碘普羅胺注射液16 mL，4 mL·s-1）、子宮動脈（碘普羅胺注射液10 mL，2 mL·s-1），并行數字化減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）檢查，分別超選擇至左右子宮動脈，經導管注入聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒（500～700μm）及明膠海綿顆粒（1～3 mm），直至DSA復查顯示兩側子宮動脈主干近端血流緩慢、瘤體染色消失。穿刺部位加壓包扎，患者去枕平臥12 h。術后3個月復查MRI，觀察子宮肌瘤體積及對比增強情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 UAE手術前后MRI的表現

所有病例術前肌瘤最大徑為（8.36±0.92）cm，MRI平掃T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）及彌散加權成像（DWI）均呈等信號，增強掃描明顯強化（封四圖1A），動態增強曲線呈速升平臺型（封四圖1B）。UAE手術順利，造影后顯示肌瘤均有子宮動脈供血，子宮動脈迂曲、增粗、分支血管豐富，形成腫瘤周圍血管網（封四圖1C－1D）；實質期對比劑含量豐富而呈現腫瘤染色，注入栓塞劑后再造影顯示腫瘤染色消失。術后3個月復查MRI，子宮肌瘤較術前縮小（封四圖1E），最大徑為（6.24±0.78）cm（t=10.68，P＜0.05），肌瘤T1WI、T2WI、DWI信號強度及其強化程度減低，MRI動態增強曲線斜率降低、趨于平緩，其中25例（69.4%）呈平直線（封四圖1F）。

2.2 臨床癥狀改善情況

UAE術后患者臨床癥狀均有不同程度緩解，生活質量明顯改善，無明顯并發癥。24例術前月經增多、周期紊亂的患者UAE后3個月復查，6例（25.0%）經量明顯減少、經期比較規律；18例（75.0%）月經恢復正常。16例下腹墜脹感患者14例（87.5%）得到緩解。12例尿頻尿急患者7例（58.3%）癥狀好轉，10貧血患者中6例（60.0%）癥狀得到改善。

2.3 典型病例

患者，31歲，下腹部墜脹、月經失調、經量增多3個月。術前MRI診斷為子宮多發肌瘤，其中最大肌瘤位于宮體左側壁，增強掃描明顯強化（圖1A箭頭），動態曲線（圖1B紅線）呈速升平臺型。UAE雙側子宮動脈造影顯示肌瘤由子宮動脈供血（圖1CD箭頭），血管豐富、迂曲擴張，實質期呈現腫瘤染色，子宮動脈栓塞后造影肌瘤染色消失。術后3個月復查，子宮肌瘤縮小、肌瘤無強化（圖1E箭頭），動態曲線呈平直型（圖1F紅線）。

3 討論

子宮肌瘤起源于子宮平滑肌細胞，中年女性好發，發病率為35%～45%，其中多發肌瘤發病率為10%～20%［4-5］。子宮肌瘤可對女性造成月經紊亂、經量增多、貧血、尿頻尿急等諸多影響，甚至影響生育。肌瘤體積越大、數量越多，臨床癥狀愈發明顯。血管介入治療作為一門診治一體化的新興技術，在臨床應用日益廣泛。1995年，Ravina等［6］首次應用UAE治療子宮肌瘤并取得成功，從此子宮肌瘤的治療在繼傳統外科手術切除、腹腔鏡微創剔除術之后，進入了血管介入栓塞術的時代［7］。

3.1 UAE治療子宮肌瘤

3.1.1 子宮及子宮肌瘤的動脈供血

子宮動脈血供來源豐富，由子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈及盆腔內側支循環組成。子宮肌瘤由子宮動脈供血，栓塞劑物理栓塞子宮動脈即能阻斷其動脈血供。因此，UAE后子宮的正常血供不會完全中斷，子宮不會出現缺血壞死，隨著后續血供模式的重新建立，子宮血液供應恢復正常。

3.1.2 技術、設備、栓塞劑及造影劑

Seldinger技術是各種血管介入的經典穿刺方法，由于其微創、股動脈壁損傷容易修復，患者能夠接受間斷性的多次穿刺。DSA設備經過更新換代進入數字化時代，低曝光量、高清晰圖像及功能強大的后處理軟件的應用，提高了臨床診治的效率。栓塞材料種類多樣，常用的有明膠海綿、聚乙烯醇、海藻酸鈉微球、葡聚糖微球等，可為臨床治療提供安全有效、價格低廉是栓塞材料。離子型、高碘濃度的血管造影劑（如碘普羅胺注射液）的應用，極大地降低了低碘劑過敏反應的發生率，并能獲取更高密度分辨率的圖像。

3.1.3 UAE治療子宮肌瘤的優勢

1）創傷小及并發癥少：UAE是一種微創治療技術，股動脈穿刺是唯一的體表創口，須嚴格加壓包扎并囑患者術后平臥12 h以上，以避免穿刺部位形成血腫和感染。隨著介入技術的成熟及手術材料的發展，穿刺、插管相關的并發癥已經少見。與所有血管介入栓塞術一樣，栓塞后綜合征是UAE最常見的并發癥，主要癥狀有下腹部疼痛、發熱及惡心嘔吐等［8］。與外科手術并發癥相比較，UAE栓塞后綜合征癥狀相對輕、持續時間短，一般1周左右即可緩解，感染概率明顯降低，抗生素使用量減少，大大地減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間及醫療費用。

2）保留子宮及卵巢功能：子宮不僅僅是生育器官，同時也是重要的內分泌器官。UAE具有高度的靶向性，對正常組織器官功能影響小。保留子宮是UAE最大的優勢之一，特別是對于需要行外科子宮切除的多發肌瘤患者。子宮具有重要的分泌調節功能，能分泌多種激素及生物活性因子，如泌乳素、上皮生長因子、胰島素生長因子、前列腺素等，參與機體內分泌系統的調節［4］。子宮內膜相關受體是下丘腦-垂體-子宮軸的重要組成部分，在內分泌調節中起重要作用。子宮的內分泌調節功能同時對卵巢具有重要的保護作用［9］。李翔等［10］研究結果表明，UAE術后患者雌激素和孕激素水平與正常對照組比較差異無統計學意義，而UAE組與子宮切除組比較差異有統計學意義。UAE治療子宮肌瘤保留了患者完整的子宮及卵巢功能，不僅僅保留了患者對生育的需求，同時也調節了內分泌功能的穩定。

3.1.4 UAE的不足

1）X線輻射：UAE在DSA設備監視下完成手術操作，患者須接受一定量的X線輻射。女性盆腔臟器X線耐受劑量存在差異，以卵巢耐受劑量最低。有研究表明，UAE手術劑量為10～25 cGy，遠低于卵巢耐受劑量200～400 cGy［11］。隨著DSA設備及UAE技術的發展進步，術中曝光劑量減低，X線輻射可完全控制在安全范圍內。2）肌瘤縮小程度不一：UAE治療子宮肌瘤的機制在于通過栓塞子宮動脈阻斷肌瘤的動脈血供使瘤體缺血，進而導致肌瘤凝固性壞死、玻璃樣硬化，最終達到肌瘤體積縮小、臨床癥狀緩解的目的［12］。UAE術后微動脈血管栓塞的程度及栓塞的持續時間、動脈側支循環建立導致的重新供血、肌瘤復發等是影響UAE根治性的主要因素［13］。因此，栓塞效果不佳的患者需要再次或多次接受UAE治療。本研究中患者肌瘤縮小程度各不相同，癥狀緩解也存在差異。對于體積巨大的肌瘤，即使UAE后也不能消除臨床癥狀時，仍然需要手術切除治療。

3.2 UAE治療子宮肌瘤的療效評價

3.2.1 臨床癥狀

臨床癥狀的緩解甚至消失是最敏感的評價指標。UAE后患者月經量減少、經期恢復規律，尿頻、尿急、貧血及下腹部墜脹癥狀緩解等，表明治療起到了一定的效果。本研究中，UAE術后患者臨床癥狀均得到不同程度的緩解。

3.2.2 影像學評價

1）肌瘤大小：UAE術后，肌瘤處于不同程度缺血狀態，繼發壞死、液化或玻璃樣變，最終不同程度地縮小，因此肌瘤縮小程度也是UAE術后評價指標之一。子宮肌瘤缺血后的生理病理過程復雜，因此肌瘤的轉歸也多樣化，包括缺血壞死繼而玻璃樣變、液化，或以上變化均有。影像學手段是評價肌瘤大小變化的有效手段，與CT及超聲比較，MRI無輻射、客觀性強，能夠提供豐富的信息用于評價療效及潛在并發癥［14］，使其應用日益廣泛，特別是對多發肌瘤患者具有更加突出的優勢。為此，本研究的所有患者均采用MRI作為影像學檢查方式。2）肌瘤血供：動脈血供決定了肌瘤的生長，血供豐富程度影響肌瘤的生長速度。肌瘤血供情況可以用來評價療效，同時可預測肌瘤的預后情況。有研究表明，雙側子宮動脈栓塞極大地降低了栓塞后側支動脈開放重新供血的概率，療效優于單側栓塞［15］，尤其是多發肌瘤患者。本研究中患者均行雙側子宮動脈栓塞，取得了較好的效果。CT或MRI增強掃描是評價肌瘤血供的有效手段，而增強曲線可以動態反映瘤體局部的血供情況，能夠更加直觀的了解血供的變化。UAE后動態曲線較術前趨于平緩反映肌瘤血供減少，治療有效；曲線平直則反映出瘤體完全缺血壞死已無血供，治療效果很好，本研究中有25例患者呈平直線。

本研究中36例患者UAE術后隨訪時間均為3個月，治療子宮多發肌瘤短期取得滿意的療效，長期療效有待于進一步研究。

［1］余春風，陳龍，劉鳳娟.子宮肌瘤剔除術合并子宮動脈阻斷治療多發子宮肌瘤的臨床療效觀察［J］.實用腫瘤雜志,2012,27（4）:400-402.

［2］Kojima T,Taki Y,Fujisawa H,et al.Leiomyoma treatment by uterine artery embolization using gelatin sponge prepared by the pumping method［J］.Exp Ther Med，2012，4（5）:781-784.

［3］謝玉翠,王秀芬.子宮肌瘤動脈栓塞治療的進展及展望［J］.中國醫藥指南,2009,7（6）:39-41.

［4］林英，李曉蘭，楊全.子宮動脈栓塞與子宮剔除術治療子宮肌瘤療效對比分析［J］.實用婦產科雜志，2007,23（8）:495-497.

［5］Su W H，Lee W L，Cheng MH,et al.Typical and atypical clinical presentation of uterine my-omas［J］.J Chin Med Assoc,2012,75（10）:487-493.

［6］Ravina J H,Herbreteau D,Ciraru Vigneron N,et al.Arterial embolisation to treat uterine myomata［J］.Lancet，1995，346（8976）:671-672.

［7］Duhan N.Advances in management of uterine myomas［J］.Front Biosci（Elite Ed），2013,5（1）:12-22.

［8］Bulman J C,Ascher S M,Spies J B,et al.Current concepts in uterine fibroid embolization［J］.Radiographics,2012,32（6）:1735-1750.

［9］Lanciego C,Diaz Plaza I,Ciampi J J,et al.Utero-ovarian anastomoses and their influence on uterine fibroid embolization［J］.J Vasc Interv Radiol,201223（5）:595-601.

［10］李翔,戴淑真,王正濱.子宮切除和子宮動脈栓塞對卵巢內分泌功能的影響［J］.實用放射學雜志，2006，22（8）:986-987.

［11］郭春燕，周曉.動脈栓塞介入救治婦產科大出血12例分析［J］.重慶醫學,2006,36（14）:1305-1307.

［12］Bonduki C E,Yokohama C,Soares J M,et al.Outcome of arterial embolization of uterine leiomyoma：case report［J］.Clin Exp Obstet Gynecol,2011,38（2）:188-189.

［13］Cooper S，Oceguera L M，Danes S.Uterine artery embolization:a vascular surgery procedure one vascular surgery group’s experience［J］.Vascular,2012,20（5）:268-672.

［14］Deshmukh S P,Gonsalves C F,Guglielmo F F,et al.Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization［J］.Radiographics,2012,32（6）:E251-E281.

［15］Lupattelli T,Clerissi J,Basile A,et al.Treatment of uterine fibromyoma with bilateral uterine artery embolization:state of the art［J］.Minerva Ginecol,2007,59（4）:427-439.