嬰幼兒牛奶蛋白過敏的臨床特點分析

劉 云，徐漢云

（江西省兒童醫院兒內科，南昌 330006）

近年來，嬰幼兒食物過敏的發病率呈持續上升趨勢，1歲內的嬰兒以牛奶過敏為主要過敏原，在發達國家，嬰兒牛奶過敏發生率為2%～5%［1］。嬰幼兒牛奶蛋白過敏主要表現為消化道癥狀，如腹瀉、嘔吐、消化道出血等，其次表現濕疹及呼吸道癥狀（喘息、咳嗽）等。筆者在臨床工作中觀察到牛奶蛋白過敏的臨床表現復雜多樣，容易導致誤診、漏診。目前皮膚點刺實驗及特異性IgE檢查對于診斷牛奶蛋白過敏只能是提示作用，而食物激發及回避實驗是診斷牛奶蛋白過敏的金標準［2］。本研究對2010年1月至2012年10月在江西省兒童醫院兒內科住院治療的牛奶蛋白過敏患兒的臨床表現及特點進行了回顧性分析，以了解嬰幼兒牛奶蛋白過敏的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的臨床診斷為牛奶蛋白過敏的患兒79例，男52例，女27例，年齡29 d～15個月（29 d～6個月66例，7～15個月13例），體質量4.5～7.3 kg，病程5 d～4個月。其中牛乳喂養65例，混合喂養12例,母乳喂養2例。臨床主要表現：腹瀉、嘔血、便血、嘔吐、腹脹、濕疹，咳喘等。均依據病史、體格檢查、喂養史、實驗室檢查（特異性IgE檢查）及食物激發與回避試驗陽性而確診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

所有患兒入院后詳細記錄病史、喂養史及母親的飲食情況；測量患兒體質量，完善血常規、血清總IgE、肝功能、心肌酶譜及血清食入性特異性變應原IgE等檢查，患兒行凝血功能檢查及大便培養，22例患兒行電子胃鏡檢查。

1.2.2 治療方法

治療上均采取補液，糾正酸堿平衡、電解質紊亂等對癥支持治療，停止普通牛奶喂養，60例改為深度水解奶粉喂養，19例改為豆奶粉喂養。

2 結果

79例患兒表現為遷延性腹瀉病26例（32.91%）；慢性腹瀉病10例（12.66%）；嘔血15例（19.00%）；便血7例（8.86%）；嘔吐9例（11.39%）；腹脹6例（7.59%）；夜間哭鬧3例（3.80%）；濕疹2例（2.53%）；咳喘1例（1.27%）。35例患兒存在營養不良（體質量低下型，中～重度），30例存在輕度～中度貧血，14例患兒血小板計數升高，8例患兒嗜酸性粒細胞升高，15例患兒IgE陽性，29例患兒存在低蛋白血癥，10例患兒有肝功能異常。22例行胃鏡檢查，其中13例患兒十二指腸球部可見濾泡樣隆起，病理檢查示輕度～中度慢性炎，1例病理示嗜酸性食道炎，2例病理示嗜酸性胃炎，6例病理未見明顯異常。所有患兒均于改變飲食后2周左右臨床癥狀緩解出院。

3 討論

牛奶蛋白過敏是指機體對牛奶蛋白的高反應性，有IgE介導和非IgE介導的免疫反應［3］。由于嬰兒消化道黏膜發育不成熟，消化液分泌不足，腸壁通透性較高，免疫系統發育不完全，腸道病毒或細菌感染至腸道屏障損害，更容易使胃腸道黏膜形成免疫炎性反應，從而發生牛奶蛋白過敏。

牛奶蛋白過敏的臨床表現可涉及多器官系統。1）皮膚：濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等；2）消化系統：惡心、嘔吐、消化道出血、腹瀉、血便、腹脹、喂養困難等；3）呼吸系統：流涕、鼻塞、咳嗽、喘息，甚至喉頭水腫、過敏性休克等。其中皮疹、咳喘為常見的過敏癥狀，容易被臨床醫生識別，而消化道出血、腹瀉等消化道癥狀因無特異性，容易發生漏診、誤診。本研究中79例患兒表現為消化道癥狀共73例，占92.4%，其中腹瀉36例，占45.57%；消化道出血22例，占27.85%；腹瀉是嬰兒牛奶蛋白過敏的常見消化系統表現。國外有研究表明，牛奶過敏引起的胃腸道癥狀是由非IgE介導的［4］。本研究結果提示，腹瀉按常規治療無效或合并皮膚濕疹、消化道出血者應考慮牛奶蛋白過敏可能。如患兒主要表現為嘔吐、腹脹、哭鬧，提示在排除消化道畸形等其他疾病后，亦應考慮牛奶蛋白過敏的可能。由于長期腹瀉、嘔吐等造成患兒營養不良，因此應盡早診斷牛奶蛋白過敏，給予及時治療，以減少患兒營養不良的發生。

詳細的病史詢問對診斷牛奶蛋白過敏是非常重要的，本研究中患兒大多有牛奶喂養的病史。雙盲食物激發與回避試驗是診斷牛奶蛋白過敏的金標準［5］。但在臨床工作中，臨床醫師常結合病史、皮膚點刺試驗、血清總IgE測定、食入性變應原IgE檢測和牛奶回避、激發試驗來診斷牛奶過敏。具有特應質和食物過敏家族史的嬰兒是發生牛奶過敏的高危嬰兒，應盡早進行預防和干預。

堅持母乳喂養，特別是單純母乳喂養，延遲添加輔食時間，是臨床免疫和營養學家推薦特應質嬰兒最佳的喂養方法，也是最經濟實用的預防措施。但是本研究中，也有2例母乳喂養的患兒診斷牛奶過敏，追問病史得知患兒母親有大量的進食牛奶的經歷，所以建議該情況患兒母親盡量避免牛奶飲食。對于不能進行母乳喂養的嬰兒，應根據嬰兒過敏癥狀的嚴重程度及過敏性疾病的風險程度選擇適當的低敏（無敏）配方奶粉。目前，主要有3種嬰兒配方奶（豆蛋白配方、深度水解配方和氨基酸配方）用于治療牛奶蛋白過敏癥的患兒。深度水解配方奶首選用于治療6個月以下嬰兒的速發性牛奶蛋白過敏（非全身過敏反應）、食物蛋白誘發的小腸結腸炎綜合征、特應性濕疹、胃腸道綜合征和食物蛋白誘發的直腸結腸炎。豆奶粉首選用于治療6個月以上嬰兒的速發性食物反應、胃腸道綜合征或不伴生長發育障礙的特異性皮炎。氨基酸配方奶首選用于過敏性和嗜酸細胞性食管炎。不能以免乳糖配方奶、部分水解配方奶或其他哺乳動物奶（如駱駝、馬、驢、山羊、綿羊）、牛奶糊、燕麥奶粉等治療牛奶蛋白過敏癥［6］。確診為牛奶蛋白過敏的患兒，待癥狀緩解3個月后逐漸過渡為部分水解配方奶喂養及普通配方奶粉喂養。

總之，牛奶蛋白過敏在嬰兒時期很常見，由于牛奶蛋白過敏癥狀無特異性，應加大母乳喂養的宣教力度，提高醫務人員的診斷能力，才能盡量減少高過敏風險嬰兒過敏癥的發生。

［1］H?st A.Cow’s milk p rotein allergy and intolerance in infancy.Some clinical,epidemiological and immunological aspects［J］.Pediatr Allergy Immunol,1994,5（5 S1）:1-36.

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［3］Herz U.Immunological basis and management of food allergy［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2008，47（S2）：S54-S57.

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［5］Koletzko S，Niggemann B，Arato A，et al.Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children:ESPGHAN GI Committee practical guidelines［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2012，55（2）:221-229.

［6］Kanny G，Moneret Vautrin D A，Flabbee J，et al.Use of an amino-acid-based formula in the treatment of cow’s milk protein allergy and multiple food allergy syndrome［J］.Allerg Immunol（Paris），2002，34（3）:82-84.