隱球菌性腦膜炎患者的臨床觀察及護理

熊萬銀

（南昌大學第一附屬醫院感染科，南昌 330006）

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌所致的一種中樞神經系統亞急性或慢性深部真菌病。臨床表現主要為間歇性頭痛、惡心、嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀，嚴重者出現不同程度意識障礙，未經特效治療者基本死亡,經及時藥物治療者有效率為60%～70%［1］。2010年5月至2012年5月，南昌大學第一附屬醫院感染科收治隱球菌性腦膜炎患者12例，均采用兩性霉素B靜脈滴注和鞘內給藥、脫水劑降顱內壓及糾正電解質紊亂等治療，并做好精心的護理（做好用藥、相關檢查、心理護理，飲食和生活指導及出院指導等），很大程度上促進了臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的隱球菌性腦膜炎患者12例，男7例，女5例，年齡17～48歲，平均32.5歲。臨床表現：多為亞急性和慢性起病，少數為急性起病，早期有不規則低熱，體溫37.5～38℃，高熱者在40℃以上，并伴間歇性頭痛、全身不適等癥狀，進行性加重出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內高壓癥狀，重者出現意識障礙。腦膜刺激征：頸項強直、Kernig征、Brudzinski征陽性。12例均經腦脊液涂片墨汁染色查到新型隱球菌陽性。

1.2 方法

1.2.1 抗真菌治療

兩性霉素B為臨床首選。兩性霉素B（25 mg·支-1，上海新亞藥業有限公司，批號：20120502）首次劑量0.5～1.0 mg，第2天為3 mg，第3天為5 mg，若無不良反應，以后每天增加5 mg，直至0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，新鮮配制溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，避光、緩慢靜脈滴注4～6 h，總劑量為2～3 g，療程一般為3個月［2］。氟胞嘧啶50～150 mg·kg-1，口服，3次·d-1，療程3個月以上。

1.2.2 降顱內壓治療

顱內高壓是本病最嚴重的癥狀之一［3］。9例患者應用20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注或加壓滴注，呋塞米20～40 mg靜脈注射，以進行脫水降顱內壓治療。

1.2.3 糾正電解質紊亂及護肝治療

兩性霉素B可引起電解質紊亂，主要影響K+代謝，使K+排泄增加，引起低血鉀，也可見血小板及白細胞減少。治療中主要應用10 %氯化鉀mL加入靜脈滴注或者口服氯化鉀緩釋片。對兩性霉素B造成肝損害的患者，應用還原型谷胱甘肽進行相應的護肝治療。

1.3 療效判斷標準

治愈：臨床癥狀消失，行腰穿術做腦脊液培養連續3次均為陰性；好轉：臨床癥狀明顯減輕、體溫恢復正常、偶發輕微頭痛、全身狀況良好、行腰穿術做腦脊液培養可為陽性。

1.4 結果

12例患者治愈7例，好轉3例，死亡2例，治愈好轉率為83.3%。

2 護理

2.1 用藥及靜脈血管的護理

兩性霉素B是有效的抗霉菌藥，但具有多種嚴重的不良反應，如高熱、寒顫、食欲不振、惡心嘔吐、低血鉀、靜脈炎、貧血及心肝腎功能損害等［4］。因此，為了減少或緩解患者的不適癥狀，保證治療的順利進行，規范用藥的護理及進行密切的用藥監護變得尤其重要。

2.1.1 正確配藥，合理用藥

認真核對醫囑，準確把握劑量，做到現配現用，配置完畢用避光袋包裹，然后接避光輸液器靜脈滴注。嚴格控制輸液速度，20滴·min-1，6～8 h滴完。在滴注過程中，注意做好解釋工作，交代患者及家屬切勿自行調節滴速。每次靜脈滴注前，可遵醫囑給予靜脈注射地塞米松5～10 mg，以減輕不良反應。

2.1.2 密切監護藥物的不良反應

本研究中有9例患者出現不同程度的即刻反應，主要表現為寒戰、高熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲減退及靜脈炎等。患者寒戰時可給予保暖，發熱時給予物理降溫如頭部、腋下冰敷或遵醫囑藥物降溫，頭痛劇烈時給予甘露醇降顱內壓。在用藥過程中，應加強巡視，嚴密監測患者的生命體征。若患者出現低血鉀，可指導患者口服補鉀及進食含鉀高的食物如橙子、橘子、木耳等。

2.1.3 保護靜脈

本研究中有2例患者發生靜脈炎。靜脈炎的發生與理化刺激、藥物刺激性強，插管時間長、導管移位等因素有關。兩性霉素B和甘露醇對血管的刺激性較大，且療程較長，因此，應有計劃的使用血管，避免反復穿刺同一血管［5］。選擇靜脈應遵循由遠到近的原則，每次穿刺可固定穿刺水平高的護士負責，以減少穿刺次數避免造成血管損害，并且經常更換穿刺部位，必要時行深靜脈置管術，以減少靜脈炎的發生。輸液完畢后，可指導患者用50%的硫酸鎂濕敷、新鮮土豆切成薄片敷或局部熱敷，均有助于血管不適或靜脈炎的緩解。

2.2 腰穿檢查的護理

隱球菌性腦膜炎的患者需要行腰穿術抽取腦脊液檢查或鞘內給藥，且腰穿是了解顱內壓最明確、最直接的方法，可幫助醫生明確診斷并制訂出治療方案。本研究中12例患者均做過3次以上的腰穿，以達到治療或檢查的目的。因此，做好腰穿的護理具有重要的臨床意義。首先，醫生操作前護士應準備好腰穿包，向患者做好解釋宣教工作，進行心理撫慰，緩解其緊張不安的情緒，以取得患者的配合。穿刺完畢立即監測血壓、脈搏等生命體征的變化，并囑其去枕平臥4～6 h，不能抬高頭部以免引起頭痛或腦疝等并發癥的發生，在此期間還應密切觀察患者有無惡心、嘔吐等反應。

2.3 心理護理

隱球菌性腦膜炎的病程較長，治療時間也較長，導致高額的醫療費用，且在用藥期間兩性霉素B等藥物的不良反應明顯，反復腰穿等操作也增加了患者的痛苦，這些因素往往會造成患者產生巨大的精神壓力和不同程度的心理問題。因此，護士應根據患者的心理活動做好心理護理。首先應與患者多接觸和交流，向患者介紹疾病的相關知識,告知其疾病的醫學發展前景和治愈或好轉的病例，鼓勵患者保持良好積極的心態，樹立戰勝疾病的信心，并指導家屬給予患者更多的心理關懷和照顧。

2.4 飲食和生活護理

指導患者戒煙、酒，飲食宜清淡，并且保證熱量、維生素和蛋白質的攝入，以補充營養，支持機體的消耗，增強免疫力。告知患者治療期間應注意預防感冒，對于一般情況良好的患者，可指導其適度下床活動，以增強體質；對于危重尤其是昏迷的患者，則一定要做好皮膚和口腔的護理，預防壓瘡的發生。

3 討論

隱球菌性腦膜炎是一類起病隱約、病程長、病情重、恢復慢、病死率較高的疾病。兩性霉素B為臨床治療隱球菌性腦膜炎的首選，它是一種多烯類廣譜抗真菌藥，通過影響細胞膜的通透性發揮抑制真菌生長的作用，主要用于治療嚴重的深部真菌引起的內臟或全身感染［6］。氟胞嘧啶為抗真菌藥，對隱球菌有抑菌作用，與兩性霉素B聯合應用，可增加療效。兩性霉素B的不良反應較大，因此，護理的過程中應規范用藥，密切監護用藥，積極防治或及時處理藥物的不良反應；嚴格做好腰穿術的相關護理，預防并發癥的發生；對患者進行心理護理，給予最大程度的支持和人文關懷，指導其飲食及日常生活的注意事項，使患者保持良好的身心狀態，積極配合治療，從而達到滿意的治療效果。

［1］何瑩華.新型隱球菌性腦膜炎的用藥護理［J］.贛南醫學院學報，2011,32（4）:622-623.

［2］欒潔，馬艷宏.隱球菌性腦膜炎患者的臨床觀察及護理［J］.護理學雜志，2006,21（21）：29-30.

［3］蔡銀科，姚愛東，黎婉斌，等.隱球菌性腦膜炎患者的護理體會［J］.實用醫技雜志，2007,14（26）:3662-3663.

［4］梁錦玲.隱球菌性腦膜炎患者的安全護理［J］.中外健康文摘，2011,8（28）：352-353.

［5］胡開菊，李芳.隱球菌性腦膜炎行腦室穿刺引流術的護理［J］.護理實踐與研究，2008,5（10）:57-58.

［6］郭曉燕.兩性霉素B治療隱球菌性腦膜炎的護理［J］.中外健康文摘，2011，8（24）：312-313.