急性心肌梗死后無(wú)再流現(xiàn)象的研究進(jìn)展

許春平，趙獻(xiàn)明，曾 波

無(wú)再流現(xiàn)象為病發(fā)急性心肌梗死(AMI)的患者完成血運(yùn)重建后，相關(guān)梗死血管(IRA)呈再通顯示，無(wú)機(jī)械性阻塞在管腔內(nèi)發(fā)生，但仍為其供應(yīng)的心肌組織提供有效灌注的一種現(xiàn)象［1－2］。臨床在1985 年報(bào)道稱心肌梗死再灌注救治時(shí)有無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生。后隨著研究的深入，于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)后及AMI 溶栓治療后此現(xiàn)象均有發(fā)現(xiàn)，且是重要的造成疾病預(yù)后不佳的因素［3－4］。無(wú)再流患者與心肌充分復(fù)流的患者比較，在心肌梗死后更易發(fā)生心臟性猝死、惡性心律失常、心力衰竭，梗死恢復(fù)期以進(jìn)行性左室腔擴(kuò)大為常見(jiàn)表現(xiàn)，故引起臨床廣泛重視。本次就AMI 后發(fā)生無(wú)再流現(xiàn)象的相關(guān)診斷及防治進(jìn)展綜述如下［5］。

1 AMI 后無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制

多種機(jī)制導(dǎo)致患者微循環(huán)功能障礙，是無(wú)再流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制。且在冠狀動(dòng)脈最初閉塞期和實(shí)施再灌注后，各種機(jī)制在導(dǎo)致無(wú)再流發(fā)生中產(chǎn)生的作用存在差異，臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也不相同［6］。

1.1 微循環(huán)再灌注損傷 有研究顯示，無(wú)再流在超微結(jié)構(gòu)下顯示毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞突出、腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞胞飲囊泡缺如或明顯減少，偶見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落，有明顯叢集現(xiàn)象。一旦再灌注出現(xiàn)在心臟臟層，恢復(fù)梗死區(qū)血流，因氧自由基的產(chǎn)生、白細(xì)胞浸潤(rùn)、黏附分子及補(bǔ)體系統(tǒng)激活導(dǎo)致再灌注損傷，為無(wú)再流在閉塞冠狀動(dòng)脈重開(kāi)放后發(fā)生的重要機(jī)制，需引起重視［7］。

1.2 微血管阻塞 行PCI、溶栓介入治療時(shí)，微栓子脫落使微栓塞形成，是造成治療后無(wú)再流現(xiàn)象的相關(guān)發(fā)病機(jī)制。微栓子形成與粥樣斑塊在炎癥反應(yīng)和血管壁損傷的基礎(chǔ)上趨于不穩(wěn)定，與內(nèi)溶物溢出有關(guān)［8－9］。同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白和血小板也形成血栓，研究顯示，有明顯的紅細(xì)胞組織分布于毛細(xì)血管內(nèi)。另外，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)也損傷到內(nèi)皮抗凝機(jī)制，使外源性凝血途徑激活，生成大量凝血酶，導(dǎo)致纖維蛋白形成［10 －12］。

1.3 微血管痙攣分析 內(nèi)源性舒張因子合成在內(nèi)皮受損時(shí)也發(fā)生一定損傷，遠(yuǎn)端血管因血小板內(nèi)皮細(xì)胞參與釋放的微血管物質(zhì)而嚴(yán)重痙攣，使血管腔狹窄加重，進(jìn)而加重了血流受阻的程度。

1.4 血小板 毛細(xì)血管內(nèi)皮、白細(xì)胞相互作用及血小板聚集促進(jìn)無(wú)再流發(fā)生［13］。較多黏附受體對(duì)血小板、白細(xì)胞聚集及微血管內(nèi)皮黏附起到了促進(jìn)作用。黏附因子具體包括纖維蛋白受體、P－分泌素等，用祛除血小板的心流再灌注可使無(wú)再灌流減輕［14］。

1.5 白細(xì)胞、心肌細(xì)胞、氧自由基作用 白細(xì)胞的聚集與血小板、毛細(xì)血管內(nèi)皮的相互作用對(duì)無(wú)再流有促進(jìn)作用。心血細(xì)胞腫脹及基質(zhì)水腫對(duì)毛細(xì)血管造成壓迫，導(dǎo)致無(wú)再流發(fā)生。機(jī)體在缺血缺氧刺激下有大量?jī)翰璺影丰尫牛貏e是其氧化產(chǎn)物有氣自由基大量產(chǎn)生，超過(guò)了過(guò)氧化物歧化酶(SOD)的清除能力，導(dǎo)致無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生［15－18］。

2 危險(xiǎn)因素分析

通常認(rèn)為高血糖、心絞痛、病變血管閉塞等為再灌注后無(wú)再流發(fā)生的最危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)前心絞痛初發(fā)時(shí)間＜30d、高膽固醇血癥、心肌梗死為獨(dú)立的發(fā)生無(wú)再流的危險(xiǎn)因素。同時(shí)突然冠狀動(dòng)脈再灌注比緩慢再灌注易誘發(fā)無(wú)再灌流發(fā)生［19］。

3 診斷及防治

通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖檢查、生化標(biāo)志物檢查、強(qiáng)化磁共振成像檢查、心肌聲學(xué)造影、核素閃爍現(xiàn)象技術(shù)、心單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層等方法對(duì)疾病做出明確診斷。并針對(duì)急性心肌梗死后無(wú)再流的特點(diǎn)進(jìn)行防治，腺苷可減少梗死面積、使心功能得以改善，血小板膜糖蛋白Ⅱg/Ⅲa 受體抑制劑，為有效的抗血小板藥，通過(guò)拮抗受體，以血小板聚集抑制較強(qiáng)烈［20］。同時(shí)可給予鈣離子拮抗劑治療，并充分發(fā)揮祖國(guó)中醫(yī)學(xué)的作用。同時(shí)應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，保護(hù)患者的安全性。另外在心肌梗死行PCI 術(shù)后無(wú)再流的治療中，肝素、溶栓藥物、硝酸甘油均有一定的治療效果。

急性心肌梗死行PCI 治療后，生活質(zhì)量及預(yù)后得到明顯改善。但經(jīng)PCI 處理的患者，無(wú)再流現(xiàn)象發(fā)生率較高，故對(duì)患者的預(yù)后造成了嚴(yán)重影響。減少無(wú)再流現(xiàn)象、改善心肌再灌注是臨床治療的目標(biāo)，需基礎(chǔ)理論研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)，通過(guò)發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷及防治的特點(diǎn)，完善冠狀動(dòng)脈無(wú)再流現(xiàn)象的治療對(duì)策，以在改善患者預(yù)后中發(fā)揮重要作用。

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