尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定接骨板治療成人肱骨遠端C型骨折

陳芙蓉，王彥紅，付常見

（西山煤電公司古交礦區總醫院骨科，山西 古交 030200）

成人肱骨遠端骨折按AO分類分為A、B及C型。C型骨折常常是由于肘部遭受巨大的外力所形成的，是最難治療的一種骨折，有C1、C2及C3三種亞型，屬于關節內的骨折，骨折通過關節面并破壞其完整，呈粉碎性。骨折周圍有重要的血管神經，在復位與固定時操作困難。術中很難絕對恢復關節面的平整，再加上關節軟骨再生能力弱，若治療不當，常常發生創傷性關節炎、肘關節功能障礙、關節附近的異位骨化等并發癥。因此，準確的復位、牢靠的內固定及早期功能鍛煉，是骨折良好預后的保障。筆者自2010年10月至2013年7月采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙側解剖鎖定接骨板內固定治療35例成人肱骨遠端C型骨折，效果好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年10月至2013年7月，西山煤電公司古交礦區總醫院骨科治療成人肱骨遠端C型骨折35例，按AO／ASIF分型，C2型18例，C3型17例。男20例，女15例；年齡18～68歲，平均年齡36.5歲。均為新鮮骨折。受傷原因：高處摔落傷15例，車禍傷10例。重物砸壓傷10例，左側16例，右側19例。其中，伴尺神經損傷3例，肱動脈損傷2例，復合其他部位骨折傷5例，Ⅱ度開放性骨折3例，骨折時間1h～3d不等。手術時間為傷后2h～7 d，平均5d。本組病例來院后，常規立即行X線片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態及錯位情況，為下一步手術治療做好準備。

1.2 治療方法 手術開始前將止血帶盡量放置在肱骨近端，以防影響術中切口顯露。術中患者取仰臥位，常規消毒鋪單，使用驅血帶驅血后，在氣壓止血帶止血下進行手術。根據患者自身情況，決定應用臂叢或全身麻醉，常規消毒鋪單后，將肘關節適當屈曲放在胸前方，在肘后方做正中直形切口，逐層切開皮膚皮下及深筋膜，充分顯露肱三頭肌及尺骨鷹嘴。術中要了解尺神經的走向，避免損傷。使用電刀在尺骨近端背側作兩條斜形痕跡作為標記，以確保截骨塊復位的準確對位，自距離尺骨鷹嘴頂端2.0cm左右處鉆多個骨孔，方便截骨用，防止發生劈裂，再使用銳骨刀作尖端向遠端的“V”型截骨，使用濕紗布包好保護截骨塊。切開肱三頭肌兩側腱膜至骨膜，將肱三頭肌向近端游離，注意從橈神經溝處發出的橈神經，勿損傷橈神經。充分顯露肱骨內，外側髁及髁間骨折，清除骨折間凝血塊及碎塊，沖洗術野，掌握骨折情況，術中最大限度地做好骨折的對線對位，復位的關鍵是恢復肱骨遠端關節面的平整，并注意保持肱骨遠端前傾角。若滑車寬度不夠，則取自體松質骨移植。先用復位鉗復位，把髁間骨折轉化為髁上骨折，再將其和肱骨干骺端，用克氏針臨時固定在一起。肱骨遠端雙側垂直放置解剖型鎖定接骨板，內側解剖鎖定板放于肱骨內側柱的前內側，外側解剖鎖定接骨板放于肱骨外側柱后外側，逐個鉆孔擰入螺釘內固定，盡量保證接骨板的兩端各3枚鎖定螺釘通過6面皮質骨，這樣固定牢靠。對移位較大的骨塊術中可選用合適的拉力螺釘固定，術中X線透視見骨折及內固定位置合適后，對尺骨鷹嘴截骨處進行復位，后可作克氏針鋼絲張力帶或者解剖型鎖定接骨板內固定。術中發現2例肱動脈挫傷，未予特殊處理。術中對于尺神經，不行尺神經前置手術，若尺神經有損傷，均行束膜減壓和前置，手術中骨折端放置引流管，縫合關節囊和皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 術后處置 術后均采用負壓引流，術后48～72h視引流袋中引流量情況，再決定是否拔除引流管。因為是關節內骨折，所以術后常規抗炎3d，口服非甾體藥物來預防骨化性肌炎，切口位于關節處，所以術后2周拆線；手術后應逐步行正確的康復鍛煉：術后肘關節屈曲90°懸吊外固定2～3d，之后拆除外固定后即逐步行肘關節屈伸主動活動，根據內固定牢固程度來決定功能鍛煉的力度，切忌被動暴力牽拉外力活動，以免造成軟組織牽拉的副損傷。本組中指導患者將上臂平放于桌面，然后緊貼桌面，進行肘關節屈伸活動鍛煉。術后遵醫囑讓患者定期復查肘關節正側位X線片，根據復查時骨折愈合情況，再決定鍛煉的力度和持物的重量。一般于術后1～2年，待骨折愈合后再拆除內固定。

1.4 療效評價 采Cassebaum評分系統［1］對肘關節功能進行評分。Cassebaum評分系統定量肘關節的功能活動范圍，優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀。良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有癥狀。可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關節有癥狀。差：伸肘40°，屈肘小于90°，肘關節有癥狀。

2 結 果

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，骨折均順利愈合。愈合時間為6～10個月，平均7.8個月，未出現接骨板及螺釘松動、斷裂情況發生，未出現尺骨鷹嘴不愈合。按Cassebaum評分60～100分，平均84.55分，其中優16例，良12例，可7例，優良率為82.35%。作者體會經尺骨鷹嘴截骨入路使用雙側解剖型鎖定接骨板治療成人肱骨遠端C型骨折顯露充分，內固定貼附良好，固定牢靠，術后可以早期功能鍛煉，肘關節功能恢復滿意，療效好。

3 討 論

3.1 手術治療和保守治療 肘關節是一個復合關節，是肱骨髁主要的構成部分，有其特殊的結構——“兩柱一弓”，兩柱位于肱骨遠端的內外側，滑車和肱骨小頭組成橫行懸吊弓。鷹嘴窩和髁間窩骨質約2mm厚，很薄弱，并且肘部是較多肌肉的起點和止點，所以骨折后受到這些肌肉的不同方向的牽拉，錯位嚴重。肱骨遠端C型骨折累及關節面，并且大部分是粉碎性骨折。手法復位石膏外固定等保守治療很難成功，很容易遺留下嚴重的創傷性的關節炎等后遺癥。手術治療能夠重新恢復肘部骨的構造，很好的恢復關節面的完整，術中應用堅強的內固定后，能早期進行術后康復鍛煉，減少術后并發癥的發生。

3.2 手術時機的選擇 現在隨著科技發展，車禍傷、機器絞傷及高處墜落傷很多，這些都是高能量損傷，這其中肱骨髁間骨折發生率較以前高，目前約占所有骨折的1%，骨折的同時多伴有肘部周圍軟組織損傷，為防止骨折再移位，造成再次損傷，傷后應立即進行患肢制動外固定。肱骨髁間骨折越早進行手術，效果越好，以傷后6h內手術為佳，此時腫脹不明顯，骨折容易復位，清除關節內凝血塊，可減輕局部張力，異位骨化發生概率低。對于局部腫脹嚴重的病例，有張力性水皰發生時，先消腫，之后待局部軟組織條件好轉后再進行手術，不然術后易出現切口感染及皮膚壞死，甚至發生骨感染，致手術失敗。

3.3 手術入路的選擇 手術入路的正確選擇，是獲得良好復位的關鍵。手術入路有四種，即肱三頭肌兩側入路、劈開入路、舌型肌瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路。前兩種入路雖然不需鷹嘴截骨，可以早期鍛煉，但術中關節內骨折顯露有限，給術中復位與固定帶來困難，目前已不常用。肱三頭肌舌型肌瓣入路，雖然比前二者暴露范圍大些，但術中因肱三頭肌被切斷，待愈合后，切斷處發生黏連，影響關節的活動，并且由于肌纖維需要3周的時間才能愈合，因此不能早期行功能鍛煉，鑒于以上的缺點，目前也不常用。體會尺骨鷹嘴截骨入路，避免損傷肱三頭肌，術中對骨折暴露充分，顯露肱骨遠端關節面達到57%［2］，進而能獲得良好的解剖復位，并且鷹嘴截骨為骨性愈合，術后黏連少，張力帶或接骨板固定牢靠，可以行早期功能鍛煉。它存在以上的優點，為目前最常用的手術方式。鑒于克氏針鋼絲張力帶固定容易出現松動的缺點，目前多采用解剖鎖定型接骨板做內固定。但尺骨鷹嘴截骨入路存在缺點：人為的造成了關節內骨折，增加了創傷性關節炎、截骨不愈合及內固定松動等的發生率。術前要和患者充分溝通，讓其理解同意后再實施手術，避免醫療糾紛的發生。我組所有患者骨折均Ⅰ期愈合，無接骨板和螺釘松動斷裂，無尺骨鷹嘴不愈合發生。

3.4 內固定的選擇 由于“Y”型接骨板分叉角度固定，不能因人而異來調換，不能完全符合肱骨遠端的解剖關系，還有因為其是單平面固定方式，后期容易發生內固定松動、斷裂及骨不愈合，所以現在已基本不用。國內、外學者［3］對肱骨遠端提出雙柱理論，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠狀窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分，內外髁向近端延伸形成堅強的雙柱。由此認為，肱骨遠端的復位不僅要恢復帶關節面的肱骨小頭和滑車關節，還要恢復內外側雙柱的完整性。內外側雙接骨板固定是雙平面固定，能夠提供更為牢靠的固定。由于肱骨遠端的特殊解剖結構，重建鋼板塑形很難做到良好的貼附骨面，而且由于多次塑形易導致鋼板強度下降，發生疲勞斷裂。解剖鎖定接骨板，具有解剖性和鎖定性兩種特性，本身就和骨質有較好的服貼。因為是解剖型鎖定接骨板，能起到內置外固定架的作用，由于不壓迫骨質和骨膜，不影響骨折的血運，可以幫助骨折早期愈合。所以，我們采用雙側解剖型鎖定接骨板治療肱骨遠端C型骨折。術中盡量選用較長的接骨板固定，這樣應力分散，接骨板不容易發生疲勞和斷裂。另外，Stoffel等［4］的生物力學研究結果表明，即使存在骨質疏松的肱骨遠端粉碎骨折，解剖鎖定接骨板也能提供牢靠的固定，避免螺釘受到應力拔出導致內固定失效。這樣對骨質疏松的患者尤為適用。本組病例存在4例年齡大的骨質疏松的患者，術后效果良好。雙柱固定中接骨板應平行放置還是垂直放置仍存在爭議，我組病例均采用垂直放置［5］。

3.5 尺神經的處理 對于無尺神經癥狀的患者，是否常規行尺神經前置尚有爭議。有學者研究了尺神經前移與否對術后尺神經炎發生的影響，結果差異無統計學意義。由于在牢固的內固定情況下，肘關節活動不會過多牽拉尺神經，因而不主張行尺神經前置術。本組30例無尺神經癥狀的患者，除2例內固定植入影響尺神經者行尺神經前移外，其余均將尺神經復回原位，術后未見尺神經癥狀發生。4例術前尺神經有損傷，均行束膜減壓和前置，術后癥狀均恢復。

3.6 術后功能鍛煉 術后越早鍛煉，發生黏連的可能性就越小。據研究表明關節軟骨骨折后關節制動超過72～78h，則關節軟骨為纖維組織修復，肌肉肌腱等軟組織損傷在關節制動3d后出現黏連［6］。所以早期功能鍛煉對術后的康復非常重要，但早期功能鍛煉必須在堅強內固定的條件下進行。在術后功能鍛煉時，切忌暴力。因為牽拉和強迫活動通常會造成關節周圍出血和纖維化，加重關節的刺激，降低而不是改善關節活動度［7］。我組病例在術后第2天即開始循序漸進的鍛煉，鍛煉以自我主動鍛煉為主，按Cammebaum評分標準評分，效果滿意。

總結，成人肱骨遠端C型骨折的治療非常困難，經尺骨鷹嘴“V”型截骨雙側解剖鎖定接骨板內固定入路，能充分顯露全部類型的成人肱骨遠端骨折，能提供堅強的內固定，能早期進行功能鍛煉，減少術后并發癥的發生，肘關節功能恢復滿意，是值得推廣的一種手術方法。

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