人工全膝關節置換圍術期的護理

許雪琴，王 兵，朱 媛

隨著社會發展進步，人們越來越重視膝關節骨性關節病對于日常生活的所造成的影響。全膝關節置換術主要應用于嚴重的關節疼痛、不穩、畸形、影響日常活動、經非手術治療無效或效果不顯著的患者［1］，能夠糾正畸形，解除疼痛，恢復膝關節功能，提高生活質量。2009－06—2012－12筆者所在科行人工全膝關節置換術64例80膝，現將護理總結報告如下。

1 臨床資料

本組64例80膝。男36例，女28例;年齡55～86歲，平均71.6歲。病程5～15年。單膝48例，雙膝16例;左膝48例，右膝32例。術前行X線、MRI檢查，均顯示膝關節骨性關節改變，關節間隙狹窄。所有患者均為初次置換。術后隨訪3～18個月，均未出現關節內血腫、感染、早期脫位、松動等并發癥，關節功能恢復良好。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 部分患者因長期疼痛、行走困難等存在心情煩躁、焦慮等不良心理，且缺乏疾病相關知識，故對于手術能否解除疾病、恢復關節功能，患者多心存顧慮。所以術前及時評估患者心態，針對實際情況，制定護理計劃，向患者介紹手術的目的、方法、注意事項，以緩解手術恐懼，增強戰勝疾病的信心，消除顧慮，使其積極主動配合手術治療和護理。對術后可能出現的疼痛等術后正常反應及時解釋，對恢復過程中可能出現的情況和所要進行的功能鍛煉及時告知，以取得患者的最佳合作。

2．1．2 常規準備 了解有無手術禁忌證，常規術前各項檢查，備血，告知禁食、禁飲時間，注意預防呼吸道感染，指導患者練習在床上排尿、排便，正確使用坐便椅。加強對患肢皮膚的保護，術前連續3 d患肢皮膚清潔準備，術晨或術前1 h給予消毒術區后用無菌敷料包裹。術前30 min靜脈滴注抗生素，以預防手術感染。

2．1．3 功能鍛煉指導 入院后即講解術前鍛煉的方法、重要性及注意事項［2］。指導進行功能鍛煉:①股四頭肌運動訓練:將大腿平放于床上，大腿肌肉繃緊，堅持10～15 s后放松，20下/次，3～5次/d;②直腿抬高運動:患者平臥位，足背伸，膝關節伸直，慢慢抬高使腿與床面成30～40°，空中停頓3～5 s，25下/次，3～4次/d。達到提高患肢肌力、避免鄰近關節僵硬的目的。

2．2 術后護理

2．2．1 一般護理 術后去枕平臥6 h，兩腿之間放一軟枕，抬高術肢略高于右心房水平，膝關節屈曲10～15°。小腿部墊一軟墊，使腘窩懸空，患肢呈外展中立位，以利于靜脈回流，減輕腫脹及疼痛［3］。監測生命體征，如有惡心、嘔吐，多因麻醉影響，可對癥處理。

2．2．2 觀察患肢情況 嚴密觀察肢體皮膚色澤、溫度、腫脹、感覺及運動情況等，檢查足背動脈搏動及足趾運動情況，了解患者主訴，如有患肢劇痛、麻木或感覺異常等，應及時報告醫師處理［4］。

2．2．3 管道護理 嚴格無菌操作，妥善固定尿管及引流管并保持通暢。密切觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。術后72 h內膝上間斷壓沙袋。一般于24 h后即給負壓，若引流液量多且顏色鮮紅及時報告醫師，術后48～72 h引流量＜50 ml，即可拔管。

2．2．4 飲食護理 術后6 h進清淡、易消化的食物;第2天鼓勵患者多進富含高鈣、高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞鴨魚肉蛋奶等，以保證營養吸收，提高機體抵抗力。

2．2．5 疼痛護理 麻醉消失后多數患者會出現疼痛，除患肢抬高，局部冰敷外，可用活動足趾、踝關節等方法促進靜脈回流，以減輕水腫，同時應用鎮痛泵或鎮痛劑。仔細傾聽患者主訴，觀察其疼痛反應，及時準確地進行評估處理。有效的鎮痛是康復鍛煉的前提和條件。

2．3 功能鍛煉

2．3．1 第一階段(術后0～3 d) 由于手術創傷和術中一定量的失血，因此術后當天患者較虛弱，切口疼痛也較明顯，同時關節內的積血仍需要通過保留的引流管引出，所以此期訓練以恢復肌肉力量和促進下肢血液循環為目的，防止血栓形成，暫不活動膝關節。足踝至膝關節以上用彈力繃帶輕微加壓包扎、冰袋冷敷以減少出血、消除腫脹。由于正常人在休息時膝關節也傾向于輕度屈曲，因此如膝關節后側軟組織較緊，則應將足跟墊高，使膝關節處于伸直位，以防日后膝關節屈曲攣縮。在訓練間隙和夜間休息時，使用沙袋壓迫或膝關節支具保護。該階段康復練習包括被動練習:患肢按摩及下肢靜脈泵;主動練習:與被動練習間隔進行，包括踝泵運動、轉動踝關節和健側肢體練習。通過鍛煉達到患肢大腿、小腿肌肉協調舒縮運動，基本消除患肢腫脹的目的。

2．3．2 第二階段(術后4～7 d) 患者已正常進食，體力逐漸恢復，切口疼痛開始減輕，關節內積血已經引出，引流管已拔除，患肢腫脹逐漸消除，可繼續前3 d的練習，并逐漸過渡到完全主動練習。同時增加以下練習:①屈伸膝關節，最大屈曲位保持5～10 s，然后伸直膝關節;重復數次，直至能夠完全屈伸;②側身患肢屈伸膝關節練習;③仰臥患肢懸掛床沿練習;④床邊座位雙側小腿自然下垂練習;⑤患側小腿上舉練習。該期間可使用CPM被動練習，開始時30～40°，30～60 min/次，2 次/d，加 10°/d，達到 90°為止，盡量放松，避免肌肉損傷。通過鍛煉爭取達到完全伸直膝關節，被動屈曲90°，初步適應坐凳和站立狀態。

2．3．3 第三階段(術后8～14 d) 根據恢復情況繼續前一階段練習，并可進一步增加以下練習:①直腿抬高練習;②雙腳輪流膝活動練習;③座位患肢伸直－著地－收回練習;④助行器平路行走練習。通過該階段鍛煉達到膝關節主動屈曲達到或超過90°，可主動伸直和部分負重行走。

2．4 術后并發癥的預防

2．4．1 感染的防治 感染是手術失敗的最主要原因之一。應保持切口敷料干燥，如有滲血、滲液應及時更換，同時加強引流管的管理，避免不暢或逆流。注意觀察患者體溫變化，如果術后1～2 d體溫超過38.5℃，切口處有針刺樣疼痛，可能有關節感染，應及時查明原因，并做病源學檢查，根據藥敏結果合理使用抗生素。

2．4．2 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的防治 這是術后常見的并發癥［5］。如不做預防性治療，將有40% ～60%的患者發生術后深靜脈血栓［6］。要加強預防措施，如抬高患肢高于右心房水平、下肢彈力繃帶包扎、足底泵治療及主動的踝泵運動練習等，鼓勵患者早期活動，同時術后12 h開始應用低分子肝素皮下注射治療7～10 d。

2．4．3 其他合并癥的預防 該類手術以老年患者居多，要針對肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，采取相應措施，如指導患者深呼吸、有效咳嗽;多飲水，尿袋低于恥骨聯合下緣;保持床單位清潔平整干燥，協助患者翻身等。

2．5 出院指導 如切口愈合良好，無嚴重手術并發癥，一般于術后2周左右可拆線出院，因膝關節功能并未完全恢復，故應指導患者出院后繼續功能鍛煉。主動練習包括:①膝下墊枕保持屈膝30°左右，而后使足跟抬離床面至下肢伸直，保持5～7 s后輕輕放下，練習3組/d，30次/組;②俯臥主動屈膝練習;③站立位屈膝練習;④扶助行器行走練習;⑤弓步練習;⑥無輔助行走練習;⑦伸直壓膝練習;⑧上下樓梯練習。被動練習包括:下肢肌肉按摩放松和扶小腿屈膝練習。通過鍛煉達到自主有力地屈伸膝關節，并具有一定的力量和柔韌性，及完全負重行走，不需輔助自主上下樓梯。同時叮囑患者注意安全，避免劇烈活動，以防扭傷膝關節，鍛煉時需有人陪伴。鼓勵患者進行漸進性、適應性負重功能鍛煉，避免過度負重所致的假體松動、下沉、假體周圍骨折等各種并發癥的發生［7］。術后1、3、6、12個月來院復查，以便進一步得到指導。3個月后應完全恢復正常生活。出院指導應做到詳細、有計劃、可行性、書面紀錄。

總之，目前膝關節置換已經是一種比較成熟的骨科手術，有著程序化的手術操作規范和模式。該手術患者趨于老齡化，應加強心理疏導，定時督促、協助其功能鍛煉。而術后的功能鍛煉對膝關節功能恢復有重要作用，應及早做康復訓練，完善手術前后的準備工作，可以改善全膝關節置換患者局部的血液循環、關節囊粘連和攣縮，軟化瘢痕［8］。術前全面的評估和準備充分，治療規范，術后正確的功能鍛煉、康復護理，可促進患者病變關節功能更快、更好地恢復，從而提高生活質量，有效保證了臨床滿意度［9］。

［1］張建斌．人工膝關節置換術的手術配合［J］．現代醫藥衛生，2009，14(25):2215 －2216．

［2］高麗萍．人工髖關節置換術的程序化護理［J］．中國醫藥導報，2008，5(15):126 －127．

［3］宋金蘭，高小雁．實用骨科護理及技術［M］．北京:科學出版社，2008．525．

［4］劉立波，陳朝軍，凌 潔．護理干預對人工全膝關節置換術患者術后康復的影響［J］．中國當代醫藥，2010，17(15):112－113．

［5］張春仙．全膝關節置換術后DVT的預防及護理［J］．實用臨床醫藥雜志(護理版)，2009，5(7):68．

［6］劉尚禮，馮少云，王靜成．關節外科學［M］．上海:第二軍醫大學出版社，2009．201．

［7］梅迎雪，張海嬌，陳立鳳．21例膝關節高度屈曲攣縮畸形人工關節置換術的康復護理［J］．中華護理雜志，2010，45(6):517－519．

［8］史培芹，馬祥海，曹 偉．人工全膝關節置換術后患者的康復護理［J］．華北煤炭醫學院學報，2010，12(5):709．

［9］李 敏．人工膝關節置換術36例圍術期的護理［J］．中國誤診學雜志，2012，12(6):1493．