預(yù)防骨科術(shù)后尿潴留的國(guó)內(nèi)研究近況

耿晴晴

尿潴留是膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出的癥狀。如術(shù)后8 h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量＞600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100 ml即診斷為術(shù)后尿潴留［1］。尿潴留可導(dǎo)致膀胱過(guò)度膨脹和永久性逼尿肌損傷。它是骨科術(shù)后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率在10% ～44%［2］。以往臨床常采用延長(zhǎng)術(shù)后尿管保留時(shí)間或拔管前單純行定時(shí)開放尿管等方法預(yù)防尿潴留［3］，但效果不佳，而且長(zhǎng)期留置尿管易造成泌尿系感染，給患者帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)。近年來(lái)臨床各界護(hù)士針對(duì)尿潴留的預(yù)防進(jìn)行了多方面的研究，取得了一定的臨床效果。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)預(yù)防骨科術(shù)后尿潴留最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 導(dǎo)致骨科術(shù)后尿潴留的原因

1．1 精神因素 骨科急診手術(shù)患者多因創(chuàng)傷入院，術(shù)前沒(méi)有充分的思想準(zhǔn)備，護(hù)士來(lái)不及做一些細(xì)致的護(hù)理工作及術(shù)前排尿訓(xùn)練［2］，未經(jīng)過(guò)臥床排尿訓(xùn)練，不知道術(shù)前應(yīng)排盡尿液，加上對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮，手術(shù)后不主動(dòng)排尿而導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈造成排尿不利。擇期手術(shù)患者因術(shù)前生活能自理而輕視術(shù)前健康教育指導(dǎo)，再加上術(shù)后患者對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮、環(huán)境不適等，容易出現(xiàn)尿潴留。

術(shù)前未進(jìn)行臥床排尿的訓(xùn)練，術(shù)后又不能下床，患者不習(xí)慣在床上排尿，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，逼尿肌收縮無(wú)力，敏感性降低而導(dǎo)致尿潴留［2］。

1．2 疾病與手術(shù)因素 常見(jiàn)于椎間盤突出、椎管狹窄、椎管骨折等手術(shù)。椎間盤突出髓核摘除術(shù)后可能與形成的血腫壓迫脊髓神經(jīng)、椎管內(nèi)硬膜囊與神經(jīng)根處突出的髓核粘連及神經(jīng)損傷有關(guān)［1］，從而阻礙排尿反射的形成;腰椎管手術(shù)術(shù)中牽引馬尾神經(jīng)，刺激腰骶神經(jīng)，使局部充血水腫，影響血液循環(huán)，引起排尿中樞受抑制，導(dǎo)致尿潴留。

1．3 麻醉因素 腰麻、硬膜外麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，直腸膀胱神經(jīng)失調(diào)，引起排尿反射障礙發(fā)生尿潴留［4］。麻醉時(shí)間愈長(zhǎng)、愈深，排尿反射障礙越長(zhǎng)、越不易排出。

1．4 疼痛的因素 術(shù)后切口劇烈疼痛，患者不主動(dòng)排尿或由于疼痛，反射性引起尿道括約肌痙攣，以致膀胱過(guò)度充盈，造成排尿無(wú)力。

1．5 藥物性因素 術(shù)前應(yīng)用小劑量阿托品可使膀胱逼尿肌松弛、尿道括約肌收縮而發(fā)生尿潴留［2］。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵也常發(fā)生尿潴留。鎮(zhèn)痛泵使用的藥物主要是嗎啡，在麻醉的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射，干擾了生理性排尿，增加了尿潴留的發(fā)生［5］。

1．6 心理因素 術(shù)后患者由于懼怕切口疼痛或切口裂開而不敢用力排尿，或擔(dān)心切口感染而懼怕排尿［6］;年老體弱精神過(guò)于緊張，尿道及膀胱括約肌收縮無(wú)力，手術(shù)刺激或因條件反射不能自行排尿等原因引起尿潴留。

1．7 年齡因素 隨著社會(huì)老齡化骨科患者以老年人居多，有研究報(bào)道年齡越大，手術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率越高，尿潴留時(shí)間越長(zhǎng)。＞60歲老年患者手術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率明顯增加［7］。老年患者全身各臟器功能在逐漸下降，特別是體質(zhì)衰弱者，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌收縮乏力，從而引起排尿困難，發(fā)生尿潴留。老年男性患者若合并前列腺增生，更易發(fā)生術(shù)后尿潴留。

1．8 術(shù)中大量補(bǔ)液 有研究報(bào)道，術(shù)中液體入量＜1000 ml，可減少尿潴留的發(fā)生，相反，快速補(bǔ)液超過(guò)1000 ml，術(shù)后尿潴留的發(fā)生明顯增加［8］。

2 骨科術(shù)后尿潴留的預(yù)防

2．1 護(hù)理干預(yù) 對(duì)預(yù)防骨科患者手術(shù)后尿潴留具有良好的積極作用。李英淑等［9］通過(guò)對(duì)98例患者按整體護(hù)理的護(hù)理模式給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果僅3例患者發(fā)生尿潴留，而這3例患者經(jīng)采取尿潴留發(fā)生后的護(hù)理干預(yù)措施也都自行排尿。這表明傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)術(shù)后因嚴(yán)格臥床以及精神過(guò)度緊張所致的排尿困難未予重視，致使尿潴留發(fā)生率大大增加。采用整體護(hù)理模式對(duì)患者入院后給予心理護(hù)理、健康教育，訓(xùn)練床上排尿習(xí)慣，術(shù)后發(fā)生尿潴留時(shí)及時(shí)采取誘尿措施等可有效減少尿潴留的發(fā)生。

2．2 拔尿管前膀胱沖洗預(yù)防尿潴留 留置導(dǎo)尿管可刺激尿道及膀胱黏膜，重者造成黏膜損傷，為細(xì)菌侵入及繁殖提供了條件，因而在拔除尿管后仍可誘發(fā)尿路感染。同時(shí)由于害怕和羞怯心理，部分患者在導(dǎo)尿時(shí)插管困難，故而易損傷尿道黏膜;而在拔管時(shí)由于拔管動(dòng)作對(duì)尿道黏膜造成機(jī)械性刺激亦可致使尿道黏膜水腫，管腔變窄造成排尿困難，膀胱沖洗是預(yù)防和控制留置尿管患者泌尿系感染的措施之一。宋敏等［10］對(duì)150例骨科留置尿管患者拔管前采用膀胱沖洗對(duì)拔管后減少尿潴留的影響研究顯示，拔除尿管前放出尿液，排空膀胱后以1∶5000呋喃西林溶液500 ml行膀胱沖洗，滴速15～20 ml/min，溫度36～37℃。沖洗完畢保留沖洗液20～30 min，待患者有尿意時(shí)，用無(wú)菌注射器抽凈尿管球囊內(nèi)的液體，備接尿器，拔除尿管，自動(dòng)排尿率為98%。而不論膀胱是否充盈，醫(yī)師下醫(yī)囑后立即拔除尿管，自動(dòng)排尿率為84%。當(dāng)患者膀胱充盈有尿意時(shí)，先放開尿管，放完尿液，膀胱空虛后拔除尿管，自動(dòng)排尿率為80%。留置導(dǎo)尿時(shí)間與尿路感染發(fā)生率成正比關(guān)系已有較多文獻(xiàn)報(bào)道［11］。

2．3 做好術(shù)前準(zhǔn)備

2．3．1 心理護(hù)理 手術(shù)是治療骨科疾病的重要手段，同時(shí)手術(shù)對(duì)患者也會(huì)造成嚴(yán)重的心理刺激。有調(diào)查顯示，患者術(shù)前對(duì)手術(shù)“害怕”占52.4%［14］。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷刺激，可直接影響患者的心理活動(dòng)，而心理活動(dòng)又反過(guò)來(lái)影響術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致的向患者做好心理疏導(dǎo)及解釋工作。根據(jù)患者的文化背景，用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向患者說(shuō)明尿潴留的發(fā)生原因，預(yù)防措施及解決的方法，增加患者的安全感，使患者的思想放松［12］。告訴患者手術(shù)的性質(zhì)，對(duì)其最關(guān)心的手術(shù)疼痛問(wèn)題、術(shù)中出血、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題等，做耐心細(xì)致的解釋工作。安慰患者，使其樹立信心，特別是對(duì)那些疼痛敏感的患者要鼓勵(lì)其自解小便。讓其認(rèn)識(shí)到尿潴留的危害，如導(dǎo)尿容易引起尿道損傷、泌尿系統(tǒng)的感染等;耐心做好家屬工作，使他們協(xié)助患者盡早自行排尿。

2．3．2 術(shù)前訓(xùn)練患者臥床排尿 骨科患者術(shù)后因病情需要臥床，有研究報(bào)道不習(xí)慣臥床排尿的患者發(fā)生尿潴留占32.2%［2］。黃麗亞［13］報(bào)道，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行排尿訓(xùn)練可預(yù)防和減少排尿困難和尿潴留的發(fā)生，對(duì)擇期手術(shù)患者術(shù)前2～3 d開始指導(dǎo)患者練習(xí)平臥位排尿，達(dá)到患者自感排尿自然順利舒適為止。

2．4 誘導(dǎo)排尿 術(shù)后患者回病房后護(hù)士觀察排尿情況1次/2～3 h，鼓勵(lì)患者爭(zhēng)取在術(shù)后3～5 h完成首次排尿［14］。在水流聲的誘導(dǎo)下刺激排尿，手握冰塊或?qū)⑹址湃肜渌畠?nèi)引導(dǎo)排尿;采用溫水坐浴，沖洗會(huì)陰部，可使肌肉松弛，促進(jìn)排尿;也可用新鮮生姜、大蒜片涂擦尿道口，使患者產(chǎn)生尿意促進(jìn)排尿，輕壓恥骨上部，使尿意增強(qiáng)有助于自主排尿［14］。也可行膀胱按摩，即一手固定膀胱底，另一手輕揉按壓中極穴或氣海穴至排尿結(jié)束。另外囑患者術(shù)前少飲水和術(shù)后未自行排尿前少飲或不飲水，以免加重尿潴留［15］。

2．5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛使患者疼痛大大減輕，緩解了患者術(shù)后緊張、恐懼心理，有利于順利排尿。術(shù)后根據(jù)患者的疼痛情況應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。于瑩等［11］研究報(bào)道，患者在術(shù)后立即給予100 mg吲哚美辛栓納肛，可使疼痛程度減輕，在這段時(shí)間內(nèi)護(hù)士可協(xié)助患者自行排尿，術(shù)后4 h再使用小劑量鹽酸哌替啶，可有效減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯下降。另外，有研究報(bào)道使用自控鎮(zhèn)痛泵患者的最佳排尿時(shí)間為術(shù)后3～5 h［15］，護(hù)士應(yīng)在患者回病房后3～5 h督促其完成首次排尿。張虹等［16］報(bào)道，間斷關(guān)閉自控鎮(zhèn)痛泵，可以減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

2．6 神經(jīng)性因素的預(yù)防

2．6．1 避免麻醉因素的影響 應(yīng)在滿足手術(shù)要求的前提下，使用短效的局麻藥，全身麻醉清醒后，盡量少用或不用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，以確保患者意識(shí)清醒，有利于恢復(fù)自主排尿［17］。

2．6．2 避免手術(shù)因素的影響 椎管手術(shù)術(shù)中操作一定要輕柔、仔細(xì)，盡量避免粗暴牽拉組織，損傷神經(jīng)。

2．7 控制輸液速度和液體入量 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后適當(dāng)調(diào)整輸液的速度和量，待患者首次排尿后恢復(fù)常規(guī)輸液速度，維持在30～40滴/min，以延長(zhǎng)膀胱充盈時(shí)間，減少尿潴留發(fā)生概率［18］。手術(shù)中液體輸入量＞1000 ml的患者比輸液量＜1000 ml的患者術(shù)后發(fā)生尿潴留概率高［19］。因此，在手術(shù)中限制液體量，可明顯減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

2．8 對(duì)術(shù)前留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)

2．8．1 排尿訓(xùn)練 有研究報(bào)道，術(shù)后留置尿管拔除后，患者發(fā)生尿潴留的概率為18.5%。為預(yù)防尿潴留，對(duì)患者采取個(gè)體化放尿訓(xùn)練，以保護(hù)并訓(xùn)練膀胱的貯尿和排尿功能，根據(jù)患者尿意或者膀胱充盈程度來(lái)決定放尿時(shí)間［20］，一般一次放尿量為500～700 ml最佳(老人和兒童酌減)，此時(shí)，膀胱內(nèi)壓超過(guò)10 cmH2O，患者產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，參與排尿反射的各組神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，這時(shí)打開調(diào)節(jié)閥放出尿液，患者參與到這一排尿過(guò)程中，這種做法對(duì)排尿反射的重建是一種良好的刺激，對(duì)預(yù)防術(shù)后尿潴留有很好的作用［21］。

2．8．2 掌握拔管時(shí)機(jī) 留置尿管患者膀胱充盈時(shí)拔除尿管比膀胱空虛時(shí)拔除尿管要好，首次自然排尿成功率為97.46%［20］。膀胱充盈時(shí)排尿反射最強(qiáng)，形成正反饋，此時(shí)拔除尿管，有利于膀胱功能的恢復(fù)，同時(shí)，尿管拔除時(shí)對(duì)尿道的刺激會(huì)強(qiáng)化排尿反射，起到誘導(dǎo)的作用，患者多會(huì)在拔除尿管1 h內(nèi)排尿。

2．8．3 拔管護(hù)理 預(yù)防拔管后尿潴留的關(guān)鍵是盡量縮短置管時(shí)間，防止泌尿系感染，在置管期間使用個(gè)體化放尿方法，保護(hù)和訓(xùn)練膀胱的儲(chǔ)尿功能［22］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)術(shù)后患者拔除導(dǎo)尿管前3～5 d給予坦索羅辛口服可明顯降低尿潴留的發(fā)生率［14］。

2．9 采用中醫(yī)針灸療法 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)十二經(jīng)絡(luò)穴位的主治功能，直接采取中極、關(guān)氣、氣海、石門、水分、陰交等穴位，配穴脾經(jīng)穴位、三陰交等針灸，留針10 min取下，起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，解除膀胱肌麻痹緩解尿道括約肌痙攣使患者排尿［23］。

2．10 其他 有研究報(bào)道，年老體弱患者術(shù)后應(yīng)注意觀察大便是否正常，若大便長(zhǎng)時(shí)間滯留常可形成糞石壓迫尿道導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)疏通排便，有利于自主排尿。用開塞露20～40 ml納肛，同時(shí)配以按摩、熱敷膀胱區(qū)，患者30 min后若排便，90%以上的患者會(huì)同時(shí)排尿［8］。高熱患者應(yīng)及時(shí)采用物理降溫，多能自行排尿［5］。對(duì)因精神或環(huán)境因素引起的尿潴留患者，可將同病室的患者避開或用屏風(fēng)遮擋，消除其恐懼緊張感，鼓勵(lì)患者有意識(shí)的排尿［24］。有前列腺增生或肥大者先積極治療前列腺疾病，以減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。另有文獻(xiàn)報(bào)道有的患者不習(xí)慣仰臥排尿，可改變體位，如側(cè)臥位可減輕膨脹的膀胱對(duì)尿道的壓迫，有利于自主排尿;若病情允許可扶助患者站立排尿［15］。綜上所述，骨科術(shù)后患者尤其是骨盆骨折、腰椎間盤突出、下肢骨折等手術(shù)后切口疼痛或排尿時(shí)對(duì)尿道口疼痛恐懼，引起患者精神高度緊張，抑制副交感神經(jīng)，易出現(xiàn)膀胱括約肌反射性痙攣使尿液排出受阻;特別是麻醉及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者膀胱副交感神經(jīng)興奮性降低，支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較晚，使患者對(duì)膀胱充盈度的敏感性降低，加之患者不習(xí)慣床上排尿，臨床上更易出現(xiàn)尿潴留，是骨科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥［25］。對(duì)于易發(fā)生尿潴留的高危患者，護(hù)士應(yīng)密切觀察，積極干預(yù)，以免給予患者帶來(lái)更大的痛苦，以上方法的合理利用，可減少尿潴留的發(fā)生。

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