癌性疼痛的綜合治療

趙 彪 侯 煒 杜欣穎 王 蘇

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053)

疼痛是癌癥患者常見癥狀，嚴重影響患者生存質量。目前，臨床上主要采用世界衛生組織(WHO)推廣的“三階梯”藥物止痛法控制癌痛，雖然療效比較確切，但長期使用鎮痛劑有較大的毒副作用。中醫學運用其獨特的理論體系，在治療癌性疼痛方面取得了一些不錯的成果。心理療法的重要性也正在被人們所認識。藥物是治療癌癥疼痛的主要手段，但要達成疼痛的良好控制需要三大類措施:物理模式、認知模式、介入模式［1］緊密結合，也就是應綜合治療。

1 西醫治療

1.1 “三階梯”藥物止痛 “三階梯”止痛法是當前臨床上首選的控制癌痛的方法，可跟據患者的疼痛程度適當地選擇相應的鎮痛藥物。余華琴［2］等用芬太尼透皮貼劑治療60例晚期腫瘤的癌痛患者，經治療，患者疼痛緩解程度明顯得以改善;KPS評分顯效32例(53.00%)，有效25例(42.00%)，無效3例(5.00%);不良反應發生率為36.67%，無嚴重不良反應。

1.2 有創治療 隨著腫瘤本身的發展，現有的藥物止痛療法對10%～20%的晚期癌癥患者無效，特別是有神經痛和骨轉移痛的患者［3］。治療癌性疼痛時，在常規非阿片類、弱阿片類和強阿片類藥物治療的基礎上，可以選擇神經阻滯治療［4］。楊遠平［5］等將30例用藥物難以控制的癌性疼痛的患者隨機分成2組，一組行硬膜下間隙神經阻滯治療;一組用常規的神經阻滯治療。2組總有效率分別為72.5%和49.8%。有學者［6］采用腦垂體破壞術，通過將乙醇注入腦垂體從而激活垂體的疼痛抑制系統，通過阻斷脊髓丘腦束及大腦中的一些核團來治療某些頑固性癌痛。曲向林［7］等選取21例腫瘤疼痛患者行周圍神經毀損術，所有患者癌痛癥狀均緩解或消失，且未見并發癥。唐海［8］等對17例骨轉移患者給予骨水泥成形術，治療前的疼痛評分分別為(5.0～9.5)分、治療后為(3.1～6.8)分(P＜0.01)，可有效緩解疼痛。權寬宏［9］等對61例癌痛患者電化學治療，疼痛完全緩解(CR)56例(91.8%)，部分緩解(PR)5例(8.2%);全組病例治療后疼痛緩解，睡眠改善，生活質量提高，有的還能正常從事工作。

1.3 放射治療 放療作為惡性腫瘤的重要治療手段之一，能夠有效控制癌痛、改善生活質量。其對癌痛的控制體現在:一是對腫瘤以根治為目的的治療，能使疼痛得到緩解;二是以控制疼痛為目的的姑息治療，旨在緩解疼痛［10］。鐘敏鈺［11］等對50例患者的91處惡性腫瘤骨轉移疼痛部位進行隨機分組，觀察組行放療+熱療，對照組行單純放療，用NRS(數字評分法)評估患者疼痛程度，結果表明，對于全組及重度疼痛患者，放療加熱療的療效明顯好于單純放療。鄧江華［12］等用直線加速器6MV X線行局部照射，采用大劑量分割照射，放療劑量:DT=30Gy/10次每2周。結果:完全緩解20例，占31.3%;部分緩解37例，占57.8%;輕微緩解5例，占7.8%;無效2例，占3.1%;總有效率占89.1%。

1.4 細胞和基因水平研究 細胞鎮痛治療，是指將體外培養的自體細胞或細胞株植入體內，通過分泌抗痛蛋白、調控因子、酶或信號轉導因子等，持續分泌鎮痛物質，從而緩解疼痛或提高痛閾［13］。基因治療是通過改變體內基因表達，上調抗痛基因表達和下調疼痛基因表達，特異干預疼痛生物行為，從而達到治療的目的。但如何將其廣泛運用到臨床，仍需進一步研究［14］。

2 中醫治療

2.1 中醫內治法 周岱翰［15］就將癌痛分為氣血虧損、氣滯血瘀兩型。氣血虧損者，用補益氣血、溫經止痛之法，選用當歸四逆湯加減;氣滯血瘀型則活血祛瘀、通絡止痛，用膈下逐瘀湯合失笑散加減。程海波［16］等認為癌毒內郁、痰瘀互結、經絡壅塞是癌痛的基本病機，癌毒內郁是病機之關鍵。李佩文［17］認為實證居多，將癌痛分為瘀痛、結痛、氣痛、飲痛四種。治瘀痛采用活血止痛法，用桃紅四物湯等加減變化;結痛者軟堅散結、通下止痛，常用鱉甲煎丸化裁;氣痛者理氣止痛，柴胡疏肝散加減;飲痛瀉肺化痰止痛，用葶藶大棗瀉肺湯加減。郭志雄則提出“大霸微補，活血調氣”治療癌痛的觀點。“大”是指大劑量用藥以控制腫瘤;“霸”即“霸藥”，使用力量峻猛或有毒性的藥物;“微補”是指適當的用扶正藥以增強人體正氣;“活血調氣”即活血祛瘀，調暢氣機，恢復人體正常機能［18］。劉延慶［19］則認為辨證與辨病相結合是中醫藥治療癌性疼痛的有效模式，而且中藥治療癌痛副作用小，無成癮性，有些中藥還具有縮瘤抗癌等優點。中醫藥治療癌痛效果值得肯定，但止痛起效時間略遜于西藥，故對輕、中度癌痛療效較好，對重度癌痛療效欠佳［20］。

歐傳活［21］等用復方苦參注射液治療癌性疼痛患者68例，結果:治療組 CR 20例，PR 39例，顯效率86.8%;對照組 CR、PR分別為 11、28例，顯效率57.4%。還有學者認為華蟾素可以使患者的疼痛明顯緩解，盛軍章［22］等以華蟾素治療90例患者，疼痛緩解率(明顯緩解以上)達81%。

2.2 中醫外治法 中藥外用止痛一直是中醫治療癌痛的特色，有其獨特的療效。據統計，癌痛中藥外治最常用的前六味藥是冰片、乳香、沒藥、延胡索、川烏、麝香，皆具有開竅、活血行氣止痛之功;從現代藥理學角度看，其多具有止痛、抗炎、抗腫瘤作用;性味多辛、苦，溫，辛能行氣血，苦能降氣，性溫能通行;所用藥物有疏理氣機、運行氣血之功［23］。有研究表明，中醫藥聯合三階梯止痛法治療癌痛是最有效的方法。輕度疼痛的患者以中醫藥治療為主，輔以非甾體類藥物;中度疼痛的患者以中西藥物并重;重度疼痛的患者以嗎啡類藥物為主，輔以中醫藥增加療效和預防不良反應［24］。而周之毅［25］等人則采用中醫綜合三階梯法:輕度者給予蟾烏巴布膏;中度者給予癌痛靈栓劑;重度者給予蟾烏巴布膏+癌痛靈栓，同時配合電針。結果表明:中醫綜合三階梯法有效止痛持續時間較長;針藥結合能有效控制重度癌痛。孫玉冰［26］等將癌痛寧散與芬太尼透皮貼劑對照，癌痛寧散組總有效率為100%，對照組為80%。李宗江［27］等用抗癌止痛散合膏治療癌性疼痛300例，所有患者均內服止痛散與外敷止痛膏相結合。結果:顯效90例(30%)，有效165例(55%)，無效45例(15%)，總有效率85%。李海舟［28］自擬癌痛貼外敷疼痛部位，有效率90.3%。中國中醫科學院廣安門醫院通過對124例癌痛患者用消癥止痛外用方的情況進行了研究，認為消癥止痛外用方對癌痛的不同部位有不同的療效，對胸脅部疼痛的療效最好，其次為背部、四肢部、腹部，對腰部疼痛的療效最差。還發現對不同程度癌痛療效亦不同，對中度疼痛的療效(93.94%)高于重度疼痛的療效(74.19%)［29］。中藥外用的制劑一般都較簡單，而賈英杰［30］等研制了中藥復方外用制劑化堅拔毒膜，以活血通絡、溫經散寒、解毒止痛為法則，止痛與抗癌并舉;而且引進現代新技術、新方法，篩選出療效確切、毒副作用小的藥理成分，制成方便臨床使用、藥物釋放吸收性能好的劑型。

盡管中藥外治癌性疼痛在臨床上廣泛應用，但還存在一些問題。總的說來，臨床研究設計欠科學，多中心隨機雙盲對照臨床試驗不多，樣本量及對照組選擇欠合理，癌性疼痛療效判定的標準尚不規范，研究結果可信度差［31］。

2.3 針灸止痛 針灸止痛的歷史悠久，在癌痛的治療中，針灸也有很好的效果。據學者統計，針灸治療癌痛最常用穴是阿是穴、足三里、中脘，次常用穴是內關、期門、腎俞［32］。有研究顯示［33］單純針刺平均可達到80%左右的鎮痛有效率。在慢性疼痛的實驗研究中，發現電針刺激能產生明顯的鎮痛并具有累加效應，而不出現所謂的“電針耐受”現象［34］。有學者［35］采用穴位埋線配合以痛為腧針刺法對癌性疼痛患者進行干預，取中脘、下脘、氣海、關元等為埋線穴位，配合以痛為腧的局部取穴。結果，采用穴位埋線配合以痛為腧的局部取穴針刺法對癌性疼痛有明顯的止痛作用，且優于三階梯的藥物止痛效果。另有學者指出，單純應用針刺對于晚期癌痛有鎮痛不全的不足，且須強刺激，即時鎮痛效果好，但長時鎮痛效果不佳;中藥治療癌痛則主要有對重度癌痛療效欠佳、應用較不方便的缺點;而針藥結合的療效則明顯好于單純針刺或單純藥物治療［36］。

3 心理療法

在我國，關于癌痛心理治療的開展還并不完善。在中西醫治療的同時配合良好的心理治療技術(如催眠治療、音樂治療等)，可以改善患者的不良情緒、增進食欲、減輕疼痛和藥物治療的不良反應。通過引導患者練習瑜伽、氣功，使意、身、氣相結合，能疏通經絡、調和氣血、安定心神［37］。隨著機體和心理的放松，不但能緩解患者焦慮的情緒，還能夠增進藥物的止痛作用［38］。在癌痛的治療中，應有更多的人文精神關懷，更多地注重患者生活質量的改善合適有效的心理療法，可以幫助患者放松精神，分散注意力，消除不良情緒，樹立戰勝疾病的信心［39］。有學者［40］運用物理療法(按摩、冷熱療法)可減輕癌痛患者的疼痛、焦慮和痛苦，患者接受按摩治療后疼痛感覺降低60%，焦慮水平下降24%。

4 結語

癌痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質量。所以，凡是有利消除患者癌痛的一切手段，包括藥物、手術、神經阻滯、針灸、及心理均應盡力而為。事實上患者并不要求消除所有癌痛，而寧愿獲得同情和幫助、心理上安慰和精神上的舒適［41］。在WHO“三階梯”用藥的指導下，臨床醫生對嗎啡類藥物的使用逐漸規范化，使得許多癌痛得到了有效的控制。中藥不僅可以較好的止痛，而且還能有效的減輕“三階梯”藥物的不良反應。中醫外治法止痛有很好的效果，但還沒有統一的標準，也很難大規模應用，劑型的制作也需要與現代技術結合，臨床急需使用方便、藥物釋放吸收性能好的劑型。針灸的止痛效果是很確定的;癌痛心理治療的重要性也正在被人們所認識;細胞和基因水平的研究雖然已經初見端倪，對癌痛的治療帶來較大幫助，但要應用于臨床還需要一段時間。

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