股腘動脈血管搭橋術的中西醫結合圍手術期處理

王秋風 狄長安

(北京市平谷區醫院普外科，北京，101200)

股淺動脈硬化性閉塞癥是一種常見的下肢缺血性血管疾病，發病率有日益增高的趨勢，主要表現為:患肢發冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛，晚期出現趾、足潰瘍或壞死［1］。單純行股腘動脈人工血管搭橋術療效不好。我科于2007年1月至2010年11月收治股淺動脈硬化性閉塞癥62例，均行股腘動脈人工血管搭橋術，通過對患者有效的中西醫結合圍手術期處理，確保了股腘動脈人工血管搭橋術后康復的治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者62例，男54例，女8例，年齡58～79歲，平均年齡(70.60±6.23)歲。重度間歇性跛行38例，靜息痛16例，患側足趾潰瘍4例，足趾壞疽4例。術前測量患肢踝—肱指數(踝部血壓/肱部血壓)，均小于0.4。經動脈造影及CTA檢查，確診為股淺動脈硬化閉塞癥。行股腘動脈人工血管搭橋，其中，膝上搭橋38例，膝下搭橋26例。

1.2 手術方法 先作腹股溝縱切口，分離出股總、股深及股淺動脈，分別繞硅膠管。在膝內側股骨內髁的后上方另作切口，切開皮膚及深筋膜，分離出腘動脈近端，并繞硅膠管。在股腘部兩切口間，于深筋膜下鈍性分離作一隧道，寬度可容2指。將人造血管剪至合適長度，先阻斷腘動脈血流，做腘動脈與人造血管的側端吻合，通過隧道將人造血管從腹股溝切口穿出，與股淺動脈作端側吻合。吻合完畢后觀察出血、止血情況，在股部和腘部各置一負壓引流管，關閉切口。術中肝素鈉100 U/kg入壺給予全身肝素化［2］。

1.3 術后圍手術期處理

1.3.1 預防動脈血栓的形成 下肢動脈旁路術后早期血栓形成的發病率高達20%［3］，表現為栓塞肢體無脈搏，疼痛，蒼白，感覺異常和運動障礙，為預防血栓形成，術后肝素鈉12500 U加入0.9%鹽水50 mL中，持續靜脈泵入3～4 mL/h，同時監測APTT在50～70 s左右。1 w后肝素鈉皮下注射Q12 h，2 w后改為口服抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維，同時觀察有無皮膚黏膜、牙齒、內臟出血。所有患者術后均加用中藥血府逐瘀湯口服，組方為:桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。日1劑，水煎服，早晚各1次。

1.3.2 血運觀察 抬高患肢30°～45°，防止下肢缺血再灌注損傷，導致患肢腫脹，同時避免患肢過度屈曲，預防人工血管折曲，影響血流。定時觀察足背動脈、脛后動脈的搏動情況，觀察患肢遠端皮溫、皮膚顏色，注意保暖。

1.3.3 傷口處理 術后常規給予肝素抗凝，傷口容易滲血，切口周圍瘀血。術后給予傷口適度加壓，30 min觀察滲血情況1次，連續8 h。如發現切口下血腫，血腫較小時可繼續加壓包扎，如血腫增大明顯，應及時行血腫清除引流，必要時探查血管吻合口，如漏血給予無損傷線縫合修補。

1.3.4 足趾潰瘍、壞疽的處理 術前已發生足趾潰瘍、壞疽，潰瘍足趾給予祛腐生肌膏、濕潤燒傷膏、康復新液換藥，保持潰瘍面清潔。

1.3.5 再灌注損傷 動脈閉塞會造成遠側肢體組織缺血、損傷、壞死，再通后，組織代謝產物及毒素入血，肝腎功能受損，引起少尿，無尿及多器官功能衰竭。

1.3.6 預防人工血管感染 人工血管移植術后一旦發生感染，意味著手術失敗，嚴重者可危及生命［4］。術中、術后常規抗炎5～7d，注意觀察旁路“路徑”及術口是否紅腫熱痛以及體溫變化。

2 結果

患肢踝/肱指數(踝部血壓/肱部血壓)，術后本組均＞0.8。足背動脈搏動恢復，癥狀消失46例，癥狀明顯改善16例，1例術后第5天足背動脈搏動明顯減弱，經CTA證實，人工血管流出道遠側血栓形成，給予取栓導管取栓，進一步加強抗凝治療，患肢血運恢復。第1、2趾截趾4例，術后足趾潰瘍愈合10例，其中2例術后3 w潰瘍愈合，2例于2 w后潰瘍發展為壞疽，但潰瘍僅限于足趾，6例足趾壞疽患者的病情穩定，僅限于足趾，并且于3 w之后行截趾術，術后狀況恢復較好。本組6例發現術后發熱，最高體溫38.5℃，其中2例出現肌酐、尿素氮升高，但未超過正常值2倍，及時給予對癥、保腎治療，病情恢復。住院時間14～31天，平均(19±3.12)天。

3 討論

下肢動脈硬化性閉塞癥是血管外科最常見的疾病，屬于中醫的“脫疽”和“脈痹”范疇［5］，主要病機是各種原因導致脈絡瘀阻，氣虛血瘀，經脈痹阻，氣血不達四末而發為“脈痹”。血府逐瘀湯是經典的活血祛瘀方劑［6］。本方以活血祛瘀藥物為主，方中桃仁、紅花活血祛瘀通經絡;川芎活血行氣止痛;丹參活血祛瘀，養血安神;配以疏肝理氣之品，柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調整氣機，取“氣為血帥，氣行則血行”之意，以達到活血化瘀而不傷血，行氣通絡而不傷正的目的。本方氣血兼顧、升降同用，攻中有補［7］，可以有效地預防和治療血栓的形成、再灌注損傷。足趾潰瘍、切口周圍瘀血和肢體腫脹，預防再狹窄、再閉塞等。

股腘動脈人工血管搭橋術后的早期并發癥主要有血栓形成、切口感染、肢體腫脹，晚期并發癥主要有再狹窄、再閉塞等，單純手術效果不理想。現代藥理研究證實［8］川芎中含有的川芎嗪有抑制血小板聚集的作用，同時可以抗血栓形成，減少靜脈壁的白細胞黏附，可以加速紅細胞的電泳速度，并能抑制紅細胞的聚集，通過降低血小板的粘附以防止血液黏滯度升高，桃仁、紅花、當歸有抗凝、抗血栓形成、降血脂并有改善微循環和血液流變學等作用，丹參能使成纖維細胞生長因子免疫反應增強，抑制血小板聚集和抗血栓形成。綜上所述，血府逐瘀湯具有抗炎、擴張血管、增加動脈血流量、降低外周血管阻力、保護血管內皮細胞、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預防血栓形成等作用［9-12］。通過對62例股腘動脈人工血管搭橋術患者的中西醫結合圍手術期處理的觀察，表明中醫血府逐瘀湯可明顯提高股腘動脈人工血管搭橋術后患者治療血管的通暢率，增加組織的灌注量，減少并發癥的發生，緩解肢體的缺血癥狀。

［1］何琴.股腘動脈人工血管搭橋術的手術配合與護理［J］.國際護理學雜志，2007，7(26):722.

［2］莊百溪，石波，張童，等.球囊血管成形術治療膝下動脈的閉塞性病變［J］.中國醫學影像技術，2006，7(3):12.

［3］黃志強.血管外科診療手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:69-86.

［4］辛紹偉，王嬋娟，張睿，等.綜合治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效觀察及護理［J］.中國誤診學雜志，2006，2(6):757.

［5］馬魯波，于春利，劉劍剛，等.氣血并治方聯合西藥治療下肢動脈硬化閉塞癥股動脈支架植入術后60例遠期療效觀察［J］.中醫雜志，2012，53(11):939-944.

［6］黃威，董超，劉輝，等.血府逐瘀湯對動脈粥樣硬化大鼠前列環素及血栓素 A2 的影響［J］.時珍國醫國藥，2012，23(5):1130-1132.

［7］李大林.試論血府逐瘀湯的本意及臨床運用［J］.光明中醫，2011，26(10):2121-2124.

［8］賈滿倉.黃芪加血府逐瘀湯治療急性腦梗塞臨床觀察［J］.光明中醫，2012，27(5):904-906.

［9］馬魯波，于春利，張童，等.血府逐瘀湯治療下肢動脈硬化閉塞癥臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(11):1318-1319.

［10］王遠航，黃文權.活血化瘀法治療冠心病研究進展［J］.中國中醫急癥，2008，17(9):1277-1278.

［11］劉波，馬魯波.血府逐瘀膠囊治療血栓閉塞性脈管炎術后療效觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2012，32(2):278-280.

［12］李君玲，張秋梅，蔡立俠.血府逐瘀湯聯合丹參粉針治療急性肺動脈栓塞20例報道［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(11):1399-1400.