從病因病機探析中風治療的臨床思路

夏蘇英

(長沙市中心醫院長沙市老年醫學研究所，長沙，410004)

中醫認為中風病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀、虛、實，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。臨床治療多從“風”治。一般以“內風”立論。多以平肝潛陽，熄風通絡，活血化瘀，或通腑泄熱，或化痰開竊為治療方法［1－4］。結合現代醫學對中風的認識，以及現代醫學手段的干預，在中風發病及康復的各個階段，其病因病機已發生了一些不同的變化，因此治療也應隨之而變化。

1 《內經》對中風的認識

《內經》雖沒有明確提出中風病名，但所記述的“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“風痱”等病證，與中風病在卒中昏迷期和后遺癥期的一些臨床表現相似。《靈樞·刺節真邪》曰:“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”《素問·通評虛實論》明確指出:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”《素問·調經論》說:“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。”

2 唐宋以后的“內傷積損”論

唐宋以前多以“內虛邪中”立論，治療上一般多采用疏風祛邪、補益正氣的方藥。唐宋以后，特別是金元時代，許多醫家以“內風”立論，其中劉河間力主“腎水不足，心火暴甚”;李東垣認為“形盛氣衰，本氣自病”;朱丹溪主張“濕痰化熱生風”;明代張景岳提出“非風”之說，提出“內傷積損”是導致本病的根本原因;明代李中梓又將中風病明確分為閉、脫二證，晚清及近代醫家張伯龍、張山雷、張錫純進一步認識到本病的發生主要是陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦。因此對中風的治療主要是平肝潛陽、活血化瘀、通腑泄熱。

3 中風病機的現代認識

現代中醫對中風病也進行了病因病機及辨證施治的研究。如王氏［5］等引用國際量表學設計的原則，遵循中醫學理論，并吸收了部分專家的經驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特征性的癥、舌、脈作為辨證項目，經過臨床驗證及統計學處理，制訂了《中風病辨證診斷標準》，并于1993年在全國急癥腦病協作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向邁進了一步。中風病因病機歸納起來為積損正衰，血流不暢［6］;勞倦內傷，傷耗陰精，陰不制陽，陽氣鴟張，引動風陽［7］;脾失健運，痰濁內生［8］;肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結，攜風陽之邪，竄擾經脈。因此本病不外乎臟腑功能失調，氣血素虛或痰濁瘀血內生，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度、氣候驟變等誘因，導致瘀血阻滯、痰熱內蘊，或陽化風動、血隨氣逆，致使腦脈痹阻或血溢脈外而引起昏仆不遂，發為中風。

4 現代醫學對中風病的認識

中風在現代醫學包括缺血性和出血性腦血管病，出血性腦血管病包括腦出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血;而缺血性腦血管病包括腦梗死(頸動脈系統及椎一基底動脈系統)，腦血栓形成、腔隙性腦梗死、血管性癡呆;還有短暫性腦缺血發作、腦供血不足、高血壓腦病、顱內動脈瘤、顱內血管畸形、腦動脈炎、腦動脈盜血綜合征、顱內異常血管網癥、顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成等。從以上中風所包含的疾病來看，中風的根本是內在的因素，包括血管因素，血流動力學因素以及神經內分泌調節因素等［10－12］。而情志、外傷、中毒等只是誘發因素。

人體系統十分復雜，中風發生在神經系統，卻與循環系統密切相關。人體循環系統是一個十分龐大的系統，包括心臟、血管系統、血液系統、腎臟及調控系統。調控系統又包括中樞、感受器、傳入及傳出通路，交感神經、副交感神經，激素及效應器。與血壓有關的血管壁又分三層，其內膜層的內皮細胞具有多種功能，能分泌多種細胞因子，以維持循環系統及免疫系統多方面的穩態。其中有內皮舒張因子、前列環素、內皮素、腎素－血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉換酶、5－羥色胺、腺苷等血管活性物質。其內皮細胞還參與抗凝、抗血小板聚集和抗纖溶性、調節血管通透性，調節血管壁的修復、參與免疫功能等。而血管系統的調節又是受神經及體液因子的雙層作用。血管上的受體也是非常的復雜。幾乎所有受體都存在兩種以上的亞型甚至亞亞型。不同亞型受體之間又存在復雜的相互作用。因此血壓的影響因子有許多方面，大的方面就包括心搏出量、外周阻力及主動脈的順應性等，更深的層面就包括激素、細胞因子、受體等等［13－14］。

血流動力學因素(張力、切應力等)是動脈粥樣硬化的基本原因，一定的血脂水平是動脈粥樣硬化發生的必要條件，高血壓(持續增強的血流動力學因素)是冠狀動脈和腦動脈粥樣硬化的主要原因，高血脂則是冠狀動脈及腦動脈粥樣硬化的重要促進因素，而動脈粥樣硬化是產生腦梗死的重要原因［15］。

因此不難發現除了先天因素，如先天性血管發育異常等外，后天因素引起動脈粥樣硬化及血流動力學改變的因素，包括糖尿病、高血壓、各種動脈炎、各種血栓性疾病等，而引起這些疾病的根本原因包括，飲食因素:過食油膩、動物內臟、過量飲酒、飲食偏食、營養不良與營養過剩相兼發生;情緒因素;過勞過逸等。由此看來，引發中風的原因仍是以內因為主，外因是誘發因素［16］。

5 現代醫學治療對患者辨證的影響

由于過去對中風患者的觀察是在自然的條件下，沒有現代的醫學治療手段，因此觀察到的病情是最基本的表現。現代醫學的早期干預，使患者的表現不再完全呈現自然的表現過程。輸液是最常規的治療手段，但臨床觀察經輸液治療特別是輸液量較大的患者，大多伴有“濕氣”的表現，舌苔出現白膩或黃膩，甚至出現滑苔，面部微腫，下肢浮腫等癥［17］。腦出血的患者因為早期即進行了血腫清除術，術后瘀癥明顯減輕，但虛癥比較突出［18］。現代人嗜酒嗜油膩，常伴有高血糖、高血脂、高尿酸血癥等，因此對中風的治療就要考慮這些因素，或化痰或化濕或降濁兼化瘀通絡［19］。因現代人又多嗜寒冷生鮮，陽氣不足，陰精虧虛，因此治療又要常加血肉有情之品，或溫陽氣或補陰精［20］。

6 小結

對中風病因病機的認識有一個漸進的過程。由于現代醫學診斷水平的不斷提高以及治療手段的早期及各期的干預，使中風病在各期呈現不同的表現。總的病機為內傷積損，臟腑功能失調，氣滯血瘀、痰瘀互結，經絡阻滯，或血溢脈外。但因伴隨疾病不同，西醫的治療手段不同，呈現出不同的辨證特點，或多挾“濕”，或多為虛證，或多挾痰等。部分腦梗死的患者臨床癥狀不典型，西醫病因為動脈粥樣硬化，高血壓、糖尿病等，這部分患者就要結合西醫的特點來進行辨證施治。對于中風的治療，各期都要盡早進行中醫藥的治療。中醫治療強調整體觀念，辨證施治，對于中風的治療更加全面，更加是針對中風病的中西醫病因病機。中風急性階段顯示“風”的表現，恢復期及后遺癥期盡管有搖動震顫的表現仍以虛挾痰挾瘀為主。因此在治療中風時不要只強調“熄風”而應針對中風的真正病因病機，辨證施治。

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